2016年预防接种工作督导检查记录表.doc

PAGE 2016年XX市预防接种工作督导检查记录表 被督导单位： 陪同督导人员： 一、场所环境 1、接种门诊建筑面积 m2，按标准应具备面积 m2 与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述： 2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾　　②公布开诊时间　　③咨询电话 3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否 4、 布局合理，如不合理请说明： 2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否） 5、接种室： 地面硬化：是/否； 内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否；如否，请说明： 其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ）其他各室1.5米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ） 二、设施 1、安装数字化管理系统： 已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否 2、数字化管理系统使用： 与预防接种信息系统对接（是，否） 实现全部功能（取号、预体检、登记、接种