2019年徐水县设置医疗机构申请书.docVIP

徐水县设置医疗机构申请书 申请单位(人): 联 系 电 话: 申 请 时 间: 年 月 日 徐水县卫生局 被申请机关: 设置单位(人): 地 址： 申 请 核 定 项 目 类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式：1、全民（ ）2、集体（ ）3、私人（ ） 4、中外合资合作（ ）5、其他（ ） 床位(牙椅)： 服务对象：社会（ ）内部（ ）境外人员（ ）社会+境外人员（ ） 诊疗科目： 投资总额： 注册资金(资本)： 其他： 提交文件目录: (1) 设置可行性研究报告; ( ) (2) 选址报告、建筑设计平面图; ( ) (3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( ) (4)协议书 ( ) (5)其他。 ( ) 设置单位(人): （章） 年 月 日 股 室 负责人 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年