《兽用生物制品兽药经营许可证》申请表格.docVIP

《兽用生物制品兽药经营许可证》申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 　 年 月 日 辽宁省畜牧兽医局制 填 表 说 明 1.本表从网上下载或自制，A4纸打印填写，一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理； 2.经营范围：非强制免疫用兽用生物制品； 3.应有从业人员兽医资格证复印件；学历证书复印件；兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件； 4.应有兽用生物制品贮存（冰箱、冰柜或冷库）及运输设备（疫苗冷藏箱、冷藏运输车）照片； 5.应有《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件； 6.应有兽用生物制品生产企业委托销售合同原件（包括委托销售的产品类别）及生产企业《兽药生产许可证》复印件等； 7.应有企业法定代表人和质量管理负责人身份证复印件，企业与质量管理负责人签订的劳动合同； 8.本表没有县、市意见及盖章无效。 申请单位 单位地址 单位电话 邮编 经营范围 法定代表人姓名 电话 法定代表人地址（身份证为准） 管理人员情况 姓名 性别 年龄 文化程度 技术职称 专业 经营单位负责人 质量管理负责人 经营面积（㎡） 库房面积（㎡） 设备名称 规 格 数 量 备 注 县级畜牧兽医管理部门审查意见 章 盖章 年 月 日 市级畜牧兽医管理部门审查意见 盖盖章 年 月 日 《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件： 法定代表人和质量管理负责人身份证复印件及兽医资格证书复印件，企业与质量管理负责人签订的劳动合同复印件： 从业人员兽医资格证复印件；学历证书复印件；兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件： 经营场所、贮存和运输设备照片： （经营场所照片，冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存条件的设备照片，适合运输兽用生物制品的冷藏箱、冷藏运输车等设备照片，贮存、运输设备购买发票复印件） 兽用生物制品生产企业委托销售合同原件、生产企业《兽药生产许可证》及农业部产品批件复印件： 质量管理文件（各项管理制度、规程、记录）：