2019年广州市社会医疗保险参保人员住院统筹区内转诊转院申请表.docVIP

广州市社会医疗保险参保人员住院统筹区内转诊转院申请表 姓 名 性别 出生日期 单位名称 医疗保险卡号 或身份证号 人员类别 在项目中打“√”： □退休 □在职 □老年居民 □未成年人及在校学生 □非从业居民 □其他 参保人联系电话 申请科室 及联系电话 病区、床号 住院号 转出医院 拟转入医院 病情摘要及转诊理由： 申请医师签名： 科主任签名： 年 月 日 年 月 日 病人(或家属)意见并签名： 年 月 日 转出医院医务科审核意见： 盖章： 年 月 日 拟转入医院医务科意见： 年 月 日 市医保二级经办机构意见： 经办人： 年 月 日 说明：此表格由医院填写、审批并将有关信息录入医保信息系统，医保经办机构网上备案。