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上海商学院家庭经济困难学生认定申请表 （2012版） 填表日期： 年 月 日 学生基本情况 学 号 姓 名 性 别 民族 身份证号 政治面貌 二级学院（系）、院区 专业班级 学制 入学时间 年 月 学历层次 移动电话 入学前户口 □城镇 □农村 生源地省份 省（市） 市（区） 本人健康状况 □健康 □残疾 □大病 □其他 家庭住址 家庭联系电话 （区号）－ 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否已申请国家助学贷款 家庭经济困难情况调查 家庭类型 健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □大病 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴 家庭人口及经济收入 姓名 年龄 身份证号 工作（学习）单位 职业 月收入（元） 健康状况 (父) (母) 家庭人口数 人，家庭人均月收入 元。 学生本人或家庭成员在当地受助情况： 。 学生本人陈述申请理由 （包括本人基本情况、曾获荣誉、家庭情况等） 本人签字：______________________ 家庭经济困难认定 家庭经济困难原因（可多选） 残疾家庭（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件） 家庭成员患有重大疾病（需提供县级以上医院证明） 属于军烈属或政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） 家庭享受最低生活保障（申请时请提供低保证明或有效证件复印件） 城镇户口，父母双失业（下岗）或一方失业（下岗）（申请时请提供失业情况证明） 家庭多子女同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（请在陈述申请理由内详细说明） 家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地民政部门证明） 来自贫困边远地区，经济条件相对较差 由于生病或其他原因欠债等无力偿债的 由于其他原因造成家庭经济困难的，请注明 民政部门通讯地址 联系人 联系电话 （区号）－ 民主评议小组意见 陈述评议理由（学生基本情况、在校表现等）： 民主评议小组评议决定： 经本评议小组民主评议，认定该同学家庭经济情况为： □特别困难 □一般困难 □不困难 组长签字： 年 月 日 认定意见 学院认定工作组意见 经评议小组推荐、本学院认真审核后，并将初步认定意见在 范围内公示了 个工作日，无异议， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 调整为 。 组长签字： 年 月 日 （加盖学院公章） 学校学生资助管理机构意见 经民主评议、学院认定工作组初审，，本机构复审，认定该生家庭经济情况为： □特别困难 □一般困难 □不困难 年 月 日 （加盖部门公章） 注：1．学生申请各项帮困资助，需先填写此表进行家庭经济困难认定，填写时请务必详实、准确。 2．此表所填家庭困难情况，需提供由街道（或乡镇）民政部门出具的《高等学校及家庭情况调查表》。 3．9月份开学后，至辅导员（班主任）处领取此表，附相关证明，规定时间内交院（系）。 4．此表一式两份，一份校学生处存档，一份院（系）存档。 上海商学院学生处制