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手术病理标本规范化管理 1 2 目录 CONTENTS 01 3 标准解读 手术标本管理 目的：医务人员提供手术标本管理及送检的操作规范，以防止手术标本丢失、错误送检等。 标本管理 医疗机构应有手术标本管理制度、交接制度及意外事件应急预案，明确责任人、要求、方法及注意事项等，所有相关医务人员应遵照执行。 管理原则 即刻核对原则：标本产生后洗手护士应立即与主刀医生核对标本来源。 即刻记录原则：标本取出并核对无误后，巡回护士或其他病理处理者应即刻记录标本的来源、名称及数量。 及时处理原则：标本产生后应尽快固定或送至病理科处理。 4 应遵循即刻核对原则 手术台上暂存标本时，洗手护士应妥善保管，根据标本的体积、数量，选择合适的容器盛装，防止标本干燥、丢失或污染无菌台。 主管医生负责填写病理单上各项内容，标本来源应与洗手护士核对后签字确认。 标本处理者负责核对病理单上各项内容与病历一致，并遵循及时处理原则。 应有标本登记交接记录，记录内容包括患者的姓名、病案号、手术日期、送检日期及送检标本的名称、数量、交接双方人员签字。 手术标本管理 洗手护士的工作职责 5 术前预计送冰冻标本时，主管医生应在术前填好病理单，注明冰冻。 标本切除后应即刻送检，不应用固定液固定。 送冰冻标本前，洗手护士、巡回护士应与主刀医生核对送检标本的来源、数量，无误后方可送检。 术中冰冻标本病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），以避免误听或误传，严禁仅采用口头或电话报告的方式。 手术标本管理 术中冰冻标本送检 6 手术标本不得与清点物品混放。 任何人不得将手术标本随意取走，如有特殊原因，需经主管医生和洗手护士同意，并做好记录。 若需固定标本时，应使用10%中性甲醛缓冲液，固定液的量不少于病理标本体积的3-5倍，并确保标本全部置于固定液之中。特殊情况如标本巨大时，建议及时送新鲜标本，以防止标本自溶、腐败、干涸等。 标本送检时，应将标本放在密闭、不渗漏的容器内，与病理单一同送检。 标本送检人员应经过专门培训，送检时应与病理科接收人员进行核对，双方签字确认。 手术标本管理 注意事项 7 02 8 现状分析 现状分析 9 一、手术标本复杂性 类型多 10 一、手术标本复杂性 病理标本量大、要求多 11 一、手术标本复杂性 常规病理标本分析 12 二、病理申请单手工 13 二、标本送检单手工 标本由主刀或一助医生登记，巡回护士核查，交接清楚、责任明确，三个手术区域需要9本登记本。 常规标本登记 快切标本登记 14 三、标本流程质控复杂 15 三、标本流程质控复杂 16 送检流程 标本入袋 呼叫工友 接收标本 传递标本 标本入袋 家属过目 处理标本 传递标本 切取标本 填写标本袋 快 切 放置标本 接收标本 核对标本 17 三、标本流程质控复杂 标本登记 工友核查 家属核查 标签打印 护士核查 标本送检 医生核查 标本传递 标 本 送 检 流 程 18 三、标本质控缺项多 标本质量进行手工登记，无法分类 19 四、流程风险评估分析 流 程 潜在失效后果 潜在失效原因 填单及标签 1.病人信息错误 2.标本信息错误 3.字迹了草，分辨不清 4.内容受书写质量影响多 1.个人因素 2.环节流程 标本登记 1. 信息不全，漏登、错登。 2.登记本字迹模糊，影响质量 1.个人因素 2.流程问题 标本核查 1.核查缺少环节控制 2.核查登记本查找费时. 1.制度问题 2.流程问题 20 四、标本流程风险评估分析 过程步骤 风险评估 手工填单 高风险 是否快切 低风险 标本登记 高风险 核查标本 中风险 送检标本 高风险 针对高中风险 环节进行分析 03 21 整改落实 22 整改举措 病理标本条码化管理流程建立 病本标本条码化的推行 实现其他标本条码化交接 与病理科、计算机中心、外科医生、质控部及医务部群策群力，完成了标本条码化管理的前期工作准备 确定先试行甲乳及泌尿科室 取消了手工病理单的填写，使用条码打印机,标本条码单上各信息齐全； 将快切单同知情同意书分离 手术室护士及医生操作培训、全程跟踪 每个手术间及入口：配备 扫描枪、条码打印机、电脑 第一阶段（2013.1-5）：病理标本条码化管理流程建立 23 第一阶段（2013.1-5）：病理标本条码化管理流程建立 24 制定病理标本条码化管理流程图 条形码是由一组不同宽度，不同反射率的条和空按规定的编码规则组合起来，用以表示一组数据的符号 它是一种信息代码，是惟一的可直接重复产生0，1 比特流的可印制的计算机语言，可利用光电扫描阅读设备识读并实现数据自动输入计算机的特殊编号 具有识别速度快，准确性高，可靠性强的特点。 由于病理标本种类繁多，标本袋大小不一，手术间放置打印机空间问题，故我们以最小的斑马G