上海市特殊儿童入学健康评估表格.doc

上海市特殊儿童入学健康评估表 编号：□□□□□□□ 儿童姓名： 性别: □男 □女 民族： 籍贯： 出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 月 胎次： 产次： 户籍情况：□本市 □外地 家庭地址： 省 市/区 路 号 室 父名： 年龄 职业 文化程度 母名： 年龄 职业 文化程度 家族史： □无 □有 既往病史：□无 □有 疾病治疗：□无 □有 手术史： □无 □有 既往就读情况：□无 □有 学校名称： 就读年龄 就读时间 学校名称： 就读年龄 就读时间 曾经接受康复训练情况：□无 □有 机构名称： 康复项目 受训年龄 训练时间 机构名称： 康复项目 受训年龄 训练时间 机构名称： 康复项目 受训年龄 训练时间 评估者： 。 评估日期： 年 月 日 一、特殊疾患情况 1.1 视力残疾：□是 □否 儿童年龄 诊断时间 备注 残疾程度 □ 疑似 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 未分级 诊断机构 1.2 听力残疾：□是 □否 儿童年龄 诊断时间 备注 残疾程度 □ 疑似 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 未分级 诊断机构 1.3 智力残疾：□是 □否 儿童年龄 诊断时间 备注 残疾程度 □ 疑似 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 未分级 诊断机构 1.4肢体残疾：□脑瘫型 □非脑瘫型 □否 儿童年龄 诊断时间 备注 残疾程度 □ 疑似 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 未分级 诊断机构 1.5 语言残疾：□是 □否 儿童年龄 诊断时间 备注 残疾程度 □ 疑似 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 未分级 诊断机构 1.6 精神残疾：□自闭症（①疑似 ②确诊） □非自闭症 □否 儿童年龄 诊断时间 备注 残疾程度 □ 疑似 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 未分级 诊断机构 1.7 其他残疾：□是 □否 儿童年龄 诊断时间 备注 残疾程度 □ 疑似 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 未分级 诊断机构 评估者： 。 评估日期： 年 月 日 二、出生缺陷/先天畸形情况 系统分布 检出情况 缺陷或残疾类别 诊断机构和时间 2.1 五官系统 □无 □有 □腭裂 □唇裂 □唇裂合并腭裂 □小耳（包括无耳） □外耳其他畸形 □其它 2.2 神经系统 □无 □有 □脊柱裂 □先天性脑积水 □唐氏综合症 □其它 2.3 循环系统 □无 □有 □先天性心脏病 □其它 2.4 消化系统 □无 □有 □食道闭锁或狭窄 □直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛） □先天性膈疝 □其它 2.5 泌尿生殖系统 □无 □有 □尿道下裂 □膀胱外翻 □其它 2.6 骨骼肌肉系统 □无 □有 □多指（趾） □并指（趾） □肢体缩短[包括缺指（趾）、