民间借贷纠纷案件要素表范例.doc

绍 兴 市 柯 桥 区 人 民 法 院 民间借贷纠纷案件要素表（范例） （20 ）绍柯 初字第 号 请如实填写以下内容： 一、基本情况 1.原被告双方关系： 如：亲戚/朋友/同学/…… 2. 原告职业、收入情况： 如:经商，每年30-100万元/公务员，每年约12万元/…… 3. 被告职业、收入情况： 如：个体工商户，自称年收入50万元/不清楚/…… 4. 借款用途： 如：经营/转贷/个人消费/…… 5.出借资金来源： 如:均为自有资金/部分自有资金，部分借贷资金/…… 二、合同情况（如有多份，按时间顺序填写） 6.是否签订借款合同: 如：有,2014.12.8签订/无/…… 7.有无出具借条、欠条、借据等债权凭证： 如：有，借条2份，2015.1.1一份、同年3.8一份/无/…… 8.约定的借款金额： 如：50万元/20万元/…… 9.约定的借款期限： 如：3个月/2014年3月1日—2015年3月1日/…… 10.约定的借期利率、利息支付时间和方式： 如：年利率20%，半年一付，转账/无书面约定，但口头约定月息1分，利随本清/…… 11.约定的逾期利息或违约金、支付时间和方式： 如：四倍利率，支付时间和方式无约定/均无约定/…… 12.有无担保、担保人、担保方式（抵押、质押的，注明财产名称）： 如： 有，保证人张三，连带责任/借款人房产抵押/…… 三、履行情况（如有多笔，分笔填写） 13.实际交付的借款金额、时间、地点、方式等： 如：2015.2.10日工商银行转账30万元/2015.2.8日在家现金交付20万元/…… 14. 有无预扣利息、预扣的金额： 如：有，预扣利息1万元/无/…… 15.借款人已归还款项的金额、时间、地点、方式等 如：2015.1.20在办公室现金归还10万元/2015.2.10建设银行转账20万元/…… 16. 已归还本金、支付利息、违约金或其他任何名义的款项金额： 如：本金10，利息未付/本金9万元，利息1万元，违约金1万元/…… 17.有无案外人代为支付借款： 如：有，李四代付其中10万元/无/…… 18.有无案外人或担保人代为收取借款： 如：有，借款人妻子收取8万元/担保人收取28万元/…… 19.有无案外人、担保人代为归还借款： 如：有，担保人王五代归还5万元/无/…… 20.有无案外人代收还款： 如：有，出借人丈夫代收10万元/无/…… 21.出借人或案外人对还款有无出具收条： 如:2015.1.20出借人对现金还款出具收条，对转账还款未出具/无/… 四、其他情况 22.出借人有无向借款人或者保证人催要、催要的时间和方式： 如：有,向借款人多次电话、短信催要/无/…… 23.被告联系方式，是否下落不明，何时开始无法联系被告： 如：被告手机***，2015.6开始无法联系，住处无人/不清楚/…… 24.本案借款有无涉及刑事案件、侦查机关名称及立案时间 如：被告**涉嫌非法吸收公众存款罪2015.3月被本区公安机关立案侦查/无/不清楚/… 25.本案借款是否其他债务转化所形成： 如：否/是，买卖之债/…… 26.需要说明的其他事项 我承诺：以上所填内容属实，如作虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。 原（被）告签名： 代理人签名： 年 月 日 注：1.如借贷事实复杂，可以另行附页填写； 2.本表有些项目可能与您的案件不符，可以填写“无”。