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《计划生育技术服务人员合格证》申请审批表
姓 名
性 别
出生年月
近期照片
学 历
专业技术
职 称
工作单位
毕业院校
及专业
执业资格
1、执业医师 2、执业助理医师 3、执业护士 4、乡村医生5、执业技师 6、其他
申请执业
项目(打勾)
放置、取出宫内节育术 ( )
输卵管结扎术 ( )
皮下埋植剂置、取术 ( )
输精管结扎术 ( )
人工流产负压吸宫术 ( )
计划生育技术咨询、指导及随访 ( )
钳刮术 ( )
计划生育药具发放 ( )
药物终止早期妊娠术 ( )
计划生育影像诊断(B超) ( )
羊膜腔内注射中期妊娠引产术 ( )
计划生育、生殖健康临床检验 ( )
水囊引产术 ( )
护理 ( )
考试成绩
理论考试
技能考核
申请人签字
年 月 日
所在单位
审查意见
(盖章)
年 月 日
县级人口
计生委
审核意见
(盖章)
年 月 日
市级人口
计生委
审批意见
(盖章)
年 月 日
《合格证》
编号
注:该表填报一式两份。市、县级人口计生委各一份
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