X省三级综合医院评审申请书.doc

PAGE 3 - 附件2 XX省三级综合医院评审申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 XX省卫生厅制 目录 1、填写说明…………………………………………………… 3 2、XX省三级综合医院评审申请…………………………… 5 3、上年度医院运营基本数据表……………………………… 6 4、医院基本情况…………………………………………… 12 填 写 说 明 一、《医院评审申请书》设计的主要目的：一是申报评审医院根据《申请书》开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备；二是卫生行政部门和评审委员会通过审查《申请书》的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。 二、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医院基本情况两部分内容。 （一）医院运营基本数据表。分为三部分： 第一部分为医院运行基本统计指标。包括十四个方面（A1-A14），A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据。大部分指标是从卫生统计报表中获取。部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。个别指标，如医院技术水平需要根据《XX省三级综合医院评审标准（2009年版）》附件9进行自我评估后填写。 第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿）中医疗质量评价指标。 包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路脱落、意外伤害等共计十二项指标。 第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。主要了解医院急诊、住院患者疾病构成和医院死亡病例的疾病构成。包括急诊就诊患者中排名前十位的疾病构成；住院病人排名前十位的疾病构成；就诊病人死亡前五位疾病构成（填报时应填写导致病人死亡的疾病名称，不能填写“呼吸功能衰竭”、“心功能衰竭”等），依据就诊患者疾病所占总患者的比例由高到低填写。填写时间为上一年度的数据。 （二）医院基本情况。分为A医院管理、B医疗质量管理与持续改进、C教学科研、D医院安全、E医院服务、F医院绩效等六个部分，基本是按照《河北省三级综合医院评审标准（2009年版）》的内容而设计，将《标准》中的一些内容进行了细化，特别是质量管理体系建设、质量安全教育等内容贯穿于医院各个科室、各个诊疗环节，便于医院建立科学化、规范化的质量管理体系和医疗质量控制体系。 三、申请书中有些项目填写单项，有些项目可填写多项。对于有“□”的，在选择时应以“■”表示。如“承包、租赁科室：无□、有□”项的填写，无承包、租赁科室，应选择“无■、有□”，如有，应选择“无□、有■”，余类推。 四、《医院评审申请书》作为申报评审医院向卫生行政部门提供的基本材料，务必认真填写。所填内容必须齐全、真实，严禁弄虚作假。 五、申请评审医院需向省卫生厅提交《医院评审申请书》纸质版和电子版各1份。纸质版要求A4纸双面打印，左侧装订。 XX省三级综合医院评审申请 1、医院名称： 2、医院申报等级： 3、医院机构代码： ，执业许可证号： 4、医院执业地址： 邮编： 电话： 电传： E-mail： 5、分支机构名称： 执业地址： 邮编： 电话： 电传： 6、院长姓名： 电话： 电传： E-mail：