医源性肾上腺皮质功能不全连续使用泼尼松.PPT

糖皮质激素类药物临床应用指导原则 徐芳 糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 激素使用适应症 药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。可用于内分泌系统、呼吸系统、血液系统、肾脏系统以及自身免疫性疾病等。亦可用于重症感染、休克、过敏、遗体器官移植等方面。 糖皮质激素用法 以泼尼松为例 （1）长期服用维持剂量：2.5?15.0mg/d； （2）小剂量：0.5mg·kg-1·d-1； （3）中等剂量：0.5?1.0 mg·kg-1·d-1；（4）大剂量：大于1.0 mg·kg-1·d-1； （5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5?30.0 mg·kg-1·d-1 糖皮质激素使用疗程 1、冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等(冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定 ) 。 2、短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。 3、中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。 4、长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。（需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定 ）。 5、终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。 常用糖皮质激素类药物的比较表 长期使用糖皮质激素 导致的主要不良反应： 1、医源性肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。 2、医源性肾上腺皮质功能不全 连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。 表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。 这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。 3、诱发和加重感染 常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，及结核病灶的扩散。 一般来说，小剂量激素（泼尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能； 当泼尼松＞15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。 激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。 4、诱发和加重溃疡 由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。 同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。 5、骨质疏松与自发性骨折 骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。 特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。 因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂 6、无菌性骨坏死 接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。 骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。 骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。 但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。 但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。 有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。 7、对生殖功能的影响 糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。 妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量≯30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。 8、对儿童