二甲中医院功能科医疗质量核标准2015.docVIP

功能科医疗质量考核标准（2015年上半年） 总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣分 得分 规章制度20分 1、疑难病例讨论制度 定期召开疑难病例分析、讨论会，并做好记录。 未定期召开疑难病例分析、讨论会，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。 2 2、会诊制度 1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。 参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣1分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。 2 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。 未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次扣1分。 2 3、危重患者抢救制度 科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。 3 4、查对制度 在收集标本、检查、发放报告时，严格执行查对制度。 未严格执行查对制度，发现一次扣1分。 3 5、医师值班、交接班制度 实行24小时值班制，提供24小时急诊服务项目满足临床需要。 根据排班表及考勤情况，出现1次空岗现象，扣2分；不能提供24小时急诊服务，发现一次扣1分。 3 6、新技术准入制度 开展新技术、新项目按规定申报、审批。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。 2 7、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。 科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣1分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣1分。 3 质量控制25分 1、开展质量控制工作，实现医疗质量持续改进。 查质量控制记录本，无质量控制记录本不得分，记录不完善每项扣0.5分 5 2、检查报告及时、规范，严格执行审核制度：①项目填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名；②重要病变无遗漏；③报告及时：B超及心电图急诊检查随到随查，常规检查报告于检查开始到出具结果时间≤30分钟，疑难病可推迟24小时内报告；一般病理报告≤5个工作日发出，疑难病可推迟10个工作日发出；④检查报告均应有签发人与复核人。 抽查3份报告，报告不及时，每份扣1分，报告不规范每份扣1分。 6 3、B超诊断、内镜诊断与手术后符合率＞90%，有统计与分析记录。 无统计与分析，不得分。B超诊断、内镜诊断与手术后符合率每降低5%，扣1分。 5 4、B超、心电图、病理蜡块、切片等功能检查资料保存完整，记录清楚，查找方便，其中病理蜡块、切片应编号长期保存。 功能检查资料保存不完整每项扣1分，记录不清楚或不方便查找每例扣0.5分。 5 5、执行病理医师与临床医师沟通机制，定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，并作好记录。 未定期召开临床病理讨论会，不得分，记录不完善，每少一次扣1分。 4 设施设备管理 18分 1、制定超声诊断仪、心电图、体外碎石机、经颅多普勒以及病理室、内镜室相关设备的操作规范，员工严格按照操作规范操作。 未制定操作规范，每台设备扣1分，员工不能熟练操作设备，每人扣1分。 5 2、医疗器械、设备定期检测、维护，并作好记录；设备运行完好率≥95%。 未定期检测、维护，不得分，设备运行完好率每降低5%，扣1分。 5 3、定期对检查室进行紫外线照射，仪器设备定期消毒；传染病患者检查时采取隔离措施。 查消毒登记本，未定期对检查室、仪器设备消毒，扣1分；传染病患者检查时未隔离，一次扣1分。 4 4、病理室化学用品按规定严格管理，医疗废物统一回收处理。 化学品管理不规范，扣1分，医疗废物处理不符合规定，扣1分。 4 医疗安全15分 1、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。 查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.5—1.5分。 5 2、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。 抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。 4 3、科