小型第三产业排放污染物申报表试行.doc

小型第三产业排放污染物申报表（试行） （20 年度） 编号: 1.单位名称（盖章） 2.工商营业执照号 3.业主（负责人） 4.居民身份证号 5.地 址 6.联系电话 　 7.申报时段 年 月 日 至 年 月 日 8.行业类型 9.特征指标 10.单位 11.特征值 12.是否交纳 污水处理费 ? 是□/否□ 　 　 　 　 ? ? ? ? 　 　 　 　 环境监察机构 核定意见 （环境监察机构盖章） 核定人： 核定日期： ? 业主或负责人签字 ? ? ? ? ? 年 月 日 备 注 1、排污者须如实申报，并出具《工商营业执照》或业主身份证件、《消防意见审核书》等技术支撑资料。2、餐饮业的营业面积可参照《消防意见审核书》的面积计算；其余行业的特征物按实际情况计算。 3、小型第三产业应用监测数据征收排污费的，填报《排放污染物动态申报表》相关表格作为补充报表。 部分小型第三产业排污特征值系数表 行业类型 特征指标（单位） 排污特征值系数 餐饮业 营业面积 （平方米） 100以下 （含100） 污水 70/月 废气 33/月 100-300 （含300） 污水 150/月 废气 66/月 300-5