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上海西南片高校联合办学学生修读辅修专业学士学位申请表 姓名 性别 学号 身份证号 主修学校 主修专业名称 主修专业学科门类 拟修读学校 志愿一 辅修学校： 拟辅修专业名称 辅修校区： 拟辅修专业学科门类 志愿二 辅修学校： 拟辅修专业名称 辅修校区 拟辅修专业学科门类 修读意向 获取副修学士学位证书□ 获取辅修专业证书□ 通讯地址 邮政编码 联系电话 电子邮箱 主修专业学习情况 所在院系教务处教师签名（盖章） （注：请如实填写各门课程考试成绩及绩点或附成绩单） 主修学校教务处审核意见 教务处负责人签名（盖章） 辅修学校教务处审核意见 教务处负责人签名（盖章） 说明：1.此表请用钢笔正楷填写；修读意向选择请用“√”表示。 2.此表交辅修专业主办学校教务处，由辅修主办学校存档保管。 年 月 日