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四川省农村自办群体性宴席备案表 NO.
1、基本情况
举办者
电话
地址
家宴时间
家宴制作场地：
就餐人数
拟办桌数
拟办餐次数
承办者（厨师来源）
家庭成员□亲朋好友□外请专业加工服务者□其他□
专业加工服务者是否备案登记
是□否□
2、厨师情况：
主厨人
性别
年龄
有无健康证有□无□
主厨人
性别
年龄
有无健康证有□无□
帮厨人
性别
年龄
有无健康证有□无□
帮厨人
性别
年龄
有无健康证有□无□
3、主要食品原料及来源
猪肉:市场购买□、自家喂养□，病/毒死畜禽肉：有□无□，
蔬菜:市场购买□、自家种植□，近期自家种植是否施过农药:是□否□，
白酒:购买地点：瓶装□、散装□，检验合格证:有□无□，
食用油:瓶装□散装□，检验合格证:有□无□，
饮料:自制□外购□，检验合格证:有□无□，
凉菜:自制□外购□，外购应注意检查颜色、气味等是否正常，
海鲜:有□无□，发芽土豆:有□无□，野生菌:有□无□。
4、主要菜品（凉菜卤菜必须注明）
5、加工场地卫生条件和卫生设施
使用水源
自来水□井水□河塘水□其它□
餐具消毒方法
消毒柜□煮沸消毒□药物消毒□其它□未消毒□
家里有无贮存或使用下列有毒有害物品
磷化锌□磷化铝□亚硝酸盐□剧毒农药□其它□
6、其它需要说明的情况
报告人
报告时间
年 月 日
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