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受理编号: 受理日期： 危险化学品进口企业登记表 □首次登记 □复核 □变更 □使用型企业 □贸易经营型企业 登记企业 经 办 人 联系电话 移动电话 传 真 电子邮箱 企业网址 填表日期 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 目 录 表一 使用型进口企业基本情况 表二 贸易经营型进口企业基本情况 表三 进口化学品 表四 危险化学品重大危险源基本特征表（有仓储设施或使用型进口企业填写） 表五 重点监管的危险化工工艺基本特征表（使用型进口企业填写） 表六 危险化学品信息表 表七 危险化学品登记审查意见表 填表说明  表一 使用型进口企业基本情况 进口企业基本信息 企业名称 成立时间 工商注册 地址 省（区、市） 市（地区、州、盟） 区（县） （包括镇、门牌号） 邮政编码 进口企业资质证明名称 进口企业资质证明编号 法定代表人 组织机构 代码 企业负责人 姓名 联系电话 企业分管安全负责人 姓名 联系电话 使用场所 地址 经济类型 企业规模 □大型□中型□小型□微型 行业分类及行业代码 门类 大类 中类 小类 行业代码：□ □□□□ 安全生产管理机构 □有 □无 专职安全生产管理人员人数 安全生产管理机构负责人 姓名 办公电话 （区号） （电话号码） 移动电话 电子邮箱 剧毒化学品作业人数 职工人数 特种作业人员人数 危险化学品作业人员人数 安全值班 电话 （区号） （电话号码） 应急咨询 服务电话 （区号） （电话号码） 安全生产标准化等级 □一级 □二级 □三级 主要进口化学品及企业规模 危险化学品种类及名称 原料： 种，名称： 进口化学品： 种，名称： 合计： 种 重大危险源数量及名称 一级： 个，名称： 二级： 个，名称： 三级： 个，名称： 四级： 个，名称： 合计： 个 剧毒化学品种数及名称 剧毒化学品共 种，名称： 重点监管的危险化学品种数及名称 重点监管的危险化学品共 种，名称： 易制爆化学品的种数及名称 易制爆化学品的共 种，名称： 重点监管的危险化工工艺种数及名称 重点监管的危险化工工艺共 种： □光气及光气化工艺 □电解工艺（氯碱） □氯化工艺 □硝化工艺 □合成氨工艺 □裂解（裂化）工艺 □氟化工艺 □加氢工艺 □重氮化工艺 □氧化工艺 □过氧化工艺 □胺基化工艺 □磺化工艺 □聚合工艺 □烷基化工艺 库房或仓储场所建筑面积（平方米） 储罐（容器）总容积（立方米） 厂区边界外1000米范围内的单位或设施情况 □医院 □学校 □高速公路 □林区