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中华医学会会员登记表 会员证号： 年度 编码 省、市、自治区 代码 照片 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 汉 技术职称 代码 行政职务 工作单位 单位所属代码 单位地址 电话 邮编 家庭地址 电话 邮编 院 校 名 称 毕业或肄业时间 学位 学历 国内 国外 专 业 1 专业 代码 1 2 2 3 3 工 作 简 历 掌握何种外语、熟练程度 进修情况 （国内、国外） 科研成果及获奖情况（国家级、部级、省级、地市级） 国家级 部级 省级 地(市)级 发表的主要 著作及论文 论文题目 获奖日期 等级 学会任职 理事会 总会（届次、职务） 各省、市分会（届次、职务） 地市分会（届次、职务） 工作委员会 专科分会 1 2 编委会 1 2 哪一届哪一级人大代表、政协委员 是否研究生（硕士、博士生）导师 入会时间 所属专科分会及任职 代码 缴纳会费（元） 目前状况 在职：是 离退休 出国 调动 其它 所在单位盖章： 所属专科分会盖章： 注：年度、编码、代码一律不用本人填写。