2019年设置医疗机构申请书（样表）.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 设置医疗机构申请书（样表） 被申请机关: 黔西县卫生和计划生育局 设置单位（人）：黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）卫生室/ 黔西XX医院 地址：黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）XX组（XX路） 联系人：医疗机构法人（主要负责人） 联系方式：座机或手机号 申 请 核 定 项 目 类 别：村卫生室（综合医院） 名 称：黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）卫生室/ 黔西XX医院 选 址：黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）XX组（XX路） 所有制形式：全民（村卫生室填集体）/ 私人 经营性质：非政府举办非营利性/ 营利性 床位（牙椅）：实际床位数（XX张） 服务对象：社会 诊疗科目： 医院填：妇幼保健科、儿科、内科、外科、急诊医学科、康复医学科、中医科、医学检验科、医学影像科 卫生室填：预防保健、全科医疗 投资总额：填注册资金（如5万元） 其 他： 提交文件目录： 设置医疗机构申请书 设立医疗机构的可行性研究报告 拟选址报告和标明比例的建筑设计平面图 县局审核意见 医院法定代表人任职证明与签字表以及身份证复印件 医院负责人身份证复印件及医师资格证和执业证原件及复印件 资信证明 规定需要提供的其他材料 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明 被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 设置医疗机构审核意见表 名称： 黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）卫生室/ 黔西XX医院 选址： 黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）XX组（XX路） 床位（牙椅）： 实际床位数（XX张） 服务对象： 社会 服务方式：医疗卫生 所有制形式：全民（村卫生室填集体）/ 私人 经营性质：非政府举办非营利性/ 营利性 诊疗科目： 医院填：妇幼保健科、儿科、内科、外科、急诊医学科、康复医学科、中医科、医学检验科、医学影像科 卫生室填：预防保健、全科医疗 法定代表人（主要负责人）： 医疗机构法人（主要负责人）姓名 备注： 初审 部门 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 局长 审批 签字： 年 月 日 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 法人姓名 职 务 院长（室长） 人事关系所在 单 位 医疗机构名称 电 话 座机或手机号 工作单位 地 址 医疗机构设置地址 电 话 座机或手机号 家庭住址 具体家庭住址 电 话 座机或手机号 签 字 （法人亲笔签字） 年 月 日 人事 关系 所在 单位 （单位公章） (章) 年 月 日 身份证复印件: 本医疗机构印章: （申请设置医院或村卫生室盖章） 法定代表人印章: （法人印鉴） 年 月 日 医疗机构法定代表人任职证明 黔西县卫生和计划生育 局： 兹证明 (医疗机构法人) 同志，身份证号码： 522423xxxxxxxxxxxx ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在 xx乡镇卫生院（或村卫生室） 担任 院长（室长 ） 职务，