河北省医师执业册健康检查表.docVIP

河北省医师执业注册健康检查表 姓 名 性 别 出生年月 正面免冠 白底小2寸 彩色近照 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ 过敏史 其他： 家族史： 内 科 血压 / mmHg 心脏 医师意见 签字 肺 肝、脾 神经系统 其他 外 科 身高 cm 体重 Kg 医师