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陕西省失独家庭一次性补助申报手册 姓 名 市 县（区） 镇（街道办） 村 组 填表日期： 年 月 日 陕西省人口和计划生育委员会印制 近期1寸照片陕西省失独家庭一次性补助申 近期 1寸 照片 ______ _(市、区)__________县(市、区)___________ 镇(街道) _______ __村(居)委会_____ __村(居)民小组 项目 姓名 性别 出生年月 公民身份证号码 户口 性质 婚姻 状况 婚姻变 动年月 本人信息 配偶信息 联系电话 独生子女证编号 家庭地址(门牌号) 夫妇曾经生 育子女情况 孩次 姓名 性别 出生年月 死亡年月 是否亲生 1 2 家庭地址(门牌号) 村（居）委会 审议意见 　 年 月 日(盖章) 单位或 镇（街道） 初审意见 　 年 月 日(盖章) 主管部门或县级卫生计生部门复审意见 　 年 月 日(盖章) 备注 陕西省失独家庭一次性补助对象确认相关责任人 登记表 村级 对象审核确认 结论 相关责任人签名（盖章或按手印） 单位或 镇级卫生计生部门 对象审核确认 结论 相关责任人签名（盖章或按手印） 主管部门或县级卫生计生部门 对象审核确认 结论 相关责任人签名（盖章或按手印） 备注 注：此表用于登记在失独家庭一次性补助对象确认、审核过程中的各级责任人，责任人包括各级单位的领导及具体调查核实工作人员。 申请人及配偶身份证(户口簿)复印件粘贴页 结婚证复印件粘贴页 独生子女证复印件粘贴页 死亡证明或其它补充说明的内容 粘贴 补充说明：