司法救助申请人情况登记表.DOCVIP

PAGE 3 司法救助申请人情况登记表（一人一表） ＊姓 名 ＊性 别 ＊年龄 ＊与被害人关系 □本人 □其他 ＊工作 单位 ＊月收入 ＊身份证明 □ 身份证复印件； □ 居民户口簿复印件 ＊确认地址 ＊审执文书 □ 生效裁判文书 □ 终止执行裁定、终本执行裁定 ＊抚养人 （父母、子女等） 姓名： 与本人关系： 身份证号： 工作单位： 月收入： 姓名： 与本人关系： 身份证号： 工作单位： 月收入： 姓名： 与本人关系： 身份证号： 工作单位： 月收入： ＊对本人有抚养义务的亲属 （父母、子女等） 姓名： 与本人关系： 身份证号： 工作单位： 月收入： 姓名： 与本人关系： 身份证号： 工作单位： 月收入： 姓名： 与本人关系： 身份证号： 工作单位： 月收入： ＊亲属证明 □ 派出所证明 □ 村委或街道办事处证明（户口薄） ＊个人经济情况 ＊□ 村委会/居委会困难证明 ＊□ 住房或房屋产权情况 ＊□ 工资收入、退休金 元 ＊□ 社会保障（社保卡、低保证明） ＊□ 医疗保障（医保证、合作医疗） □ 农村分红 元/月 □ 残疾证 □ 疾病证明（病历） ＊赔偿、救助情况 ＊诉讼案件赔偿款是否支付 □ 有 元； □ 无。 ＊有无接受救助（社会救助、司法救助） □ 有 元； □ 无 （如未接受救助，声明如下： 本人未收到诉讼案件赔偿款和接受任何救助，特此声明。 签名： 日期： 年 月 日） ＊声明 1.已阅读并知悉上述规定，提交的资料均真实有效。 2.愿意接受国家司法救助后息诉罢访。 签 名： 年 月 日 备注：1.应司法救助申请书附后，由全部申请人本人签名并明确申请总金额；2.表格中加黑项须提供复印件并核对原件；3.表格中“＊”为必填项；4.上述内容如在表格中无法填写，可另外书面补充附后并签名确认。 ＊如有部分权利人放弃申请司法救助的，请由本人填写： 本人知悉亲属申请 一案司法救助，本人声明放弃申请司法救助。（＊提供身份证复印件） 签名： 年 月 日