人类辅助生殖技术许可申请表格(范本)doc-人类辅助生殖新.docVIP

人 类 辅 助 生 殖 技 术 申 请 书 申请单位 浙江省利民医院 主管部门 浙江省卫生厅 申请日期 2006 年12 月 20 日 卫生部科技教育司 二○○一年五月 填 写 说 明 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术 管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。 申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申 请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实， 则取消申请资格。 本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 本申请书应附如下资料： 1、可行性报告 2、医疗机构执业许可证（复印件） 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员 情况、设备和技术条件情况等） 4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、 专业、职务、职称等情况） 5、开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 6、与人类精子库的供精意向书 7、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、 材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制 度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行 为准则等） 申请单位 名 称 浙江省利名医院 性 质 综合性医院（√ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 杭州市上三路100号 邮 编联系电话 0571传 真 0571法人代表 王 一 联系电话 139057112345 申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工授精（ √ ）供精人工授精（ ） 体外受精/胚胎移植及其衍生技术（ ） 人 员 情 况 项 目 总 负 责 人 姓名 赵光亮 性别 男 出生年月 1960年8月 学历 硕士研究生 职称 主任医师 职务 科主任 专业 妇产科 专长 不孕不育的诊治、辅助生殖技术、妇科显微外科技术、妇科腹腔镜技术 执业医师资格 有 专职 √ 兼职 □ 电话何时何地开始从事生殖医学专业工作： 1985年在浙江省利民医院开始从事生殖医学专业工作。 专业工作简述： 专业从事妇产科内分泌和不孕不育的诊治、妇科显微外科技术、妇科腹腔镜技术。多次参加国内外的生殖内分泌专业培训。熟悉胚胎学、遗传学、细胞学等相关学科的理论知识，掌握女性生殖内分泌知识和月经周期激素调控，对促排卵药物临床应用能做到个体化。具有熟练的开腹手术能力和处理辅助生殖技术各种并发症的能力。  人 员 情 况 临 床 负 责 人 姓名 杨海虹 性别 女 出生年月 1971年10月 学历 医学硕士 职称 主任医师 职务 临床负责人 专业 生殖医学 专长 生殖内分泌专业知识、控制排卵、人工受精、取卵、胚胎移植、囊肿穿刺等辅助生育技术 执业医师资格 有 专职 √ 兼职 □ 电话何时何地开始从事生殖医学专业工作： 2002年在浙江省利民医院从事生殖医学专业工作 专业工作简述：1995年毕业后一直从事妇产科和不孕不育的临床工作。接受过生殖内分泌和人类辅助生育技术的专业培训。熟悉生殖内分泌专业知识，掌握月经周期调控和促排卵药物使用，能熟练操作人工受精、B超下取卵，囊肿穿刺等技术。 实 验 室 负 责 人 姓名 林 霞 性别 女 出生年月 1966年2月 学历 本科 职称 高级实验师 职务 实验室负责人 专业 临床医学 专长 妇科内分泌研究，胚胎操作、染色体分析等理论和技术 电话专职 √ 兼职 □ 专业工作简述：长期从事妇科生殖内分泌实验室研究和细胞遗传学检验工作，多次到国内各大医院进修和学习，具备细胞生物学、胚胎学、遗传学等相关知识，掌握精液分析、精子和胚胎冷冻复苏、体外受精、胚胎移植等人类辅助生育技术的实验室技能。 其它人员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 陈勇 35 硕士 主治 医师 男性学 执业 医师 2004.11上海第二医科大学仁济医院培训 楼宏 33 硕士 主治医师 生殖 内分泌 执业 医师 1995.9－1998.7浙江医科大学生殖医学专业研究生 黄英 36 大专 护师 护理 执业 护士 2004.4－2004.6山东省立医院生殖中心进修 伍真 30 本科 主管 护师 护理 执业 护士 20