MDS 骨髓异常增生综合征 疾病查房.docVIP

2014年12 时间：2014年12月30日 地点：三楼会议室 主持人： 主查人： 参加人员：内二科全体护士、内科系统低年资护士、全体护士长 查房题目： 1.骨髓异常综合征 2.低蛋白血症 3.肺部感染 4.低钠血症 内容： 责任护士介绍病史 钟XX，女性，49岁，2014-12-17 14:07入院，主管医生：李XX，文化程度：初中，畲族，无宗教信仰，自费，家中成员：丈夫及两个女儿。无过敏史，家属关心体贴，家庭经济状况差，担心医疗费用问题，社会支持系统一般。 患者因确诊骨髓异常综合症一年，乏力半月余收住入院。一年前在浙江大学第一附属医院确诊骨髓异常综合症，予以化疗3次（具体方案不详），因身体原因未继续化疗，在家予口服中药治疗，半月余前开始出现乏力不适，近两日加重,感头昏，有咳嗽咳痰，痰白粘，能自咳，有发热。 入院时意识清，T：38.6℃ P：112次/分 R20次/分 BP：118/77mmHg，贫血貌，皮肤无出血点，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心律齐，胸骨无压痛，锁骨上、腋窝淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，腹平软，中上腹轻压痛，反跳痛，双下肢无水肿。自诉感头昏乏力，少许咳嗽咳痰，痰白粘，能自咳，体温高，无畏寒寒战，予温水擦浴。22:00 输B型红细胞悬液2u， 00:20患者自诉感少许胸闷心悸，感右上腹疼痛，评分2分，腹软，肠鸣音正常，上腹轻压痛，无反跳痛，遵医嘱予暂停输血。00:45患者自诉肛门排气后无腹痛，遵医嘱继续输血，输血毕无不适。12-18 最高T：39.5℃，予温水擦浴，饮温开水300ml。11:40 给DXM 5mg iv，14:00给消炎痛栓50mg纳肛，中夜班最高T：37.8℃。 12-19 8:26 T：38.1℃ P：137次/分 R23次/分 BP：137/101mmHg 患者呼吸稍促，呕吐一次，为内容物，量约50ml，感畏寒寒战，予保暖，给鼻塞吸氧，患者拒绝。检验科危急值报告，血小板 5*10^9/L。9:55 T40℃，给消炎痛栓50mg纳肛，无恶心呕吐。13:30复测体温正常。18:52 输B型血小板10u。 12-20--22 最高T：40.0℃，给物理降温，DXM5mg iv，消炎痛50mg栓塞肛。 12-22 输B型红细胞悬液3u。12-23 输B型血小板10u。无发热，患者口唇破溃，舌面破损，无溢血，给康复新液涂擦。12-24 10:00 T40.0℃ P：133次/分 R：24次/分，患者自诉感头昏胸闷，感中上腹疼痛，评分2分，无畏寒寒战，给予DXM5mg iv,乐松一片口服。11:24 T37.3℃，腹痛缓解。12-25-26最高 T 40.9℃ 无胸闷及腹痛症状，全身皮肤黏膜无出血点，给DXM5mg iv，消炎痛栓50mg纳肛。1-3 输红细胞2.5U。1-5 输血小板10U。体温最高40.5 ℃，给甲强龙40mg+NS10ml静脉注射。到目前患者体温仍反复高热，最高40.5 ℃，给物理降温，交替给消炎痛栓50mg、扑热息痛片0.5g、DXM5mg使用，无咳嗽咳痰，口唇及舌面破溃已愈合。 患者住院期间大小便无殊，胃纳欠佳（早餐进包子一只辅以豆浆、牛奶，午餐进米饭小半碗），夜间睡眠欠佳，夜间无发热时睡眠好（自诉体温＜39.0 ℃均好睡）。 二、护理体检及反馈 潘护士：季护士一开始有点紧张，但也较顺利地为病人进行了体检，存在一些不足。 过于紧张，问诊有欠缺。 腹部体检时没有请病人屈膝。 腹部触诊手法不到位。 宣教有所欠缺。 王主任： 季护士和这个病人沟通做得比较好。 护理体检尽量不要流于形式，要真正的去做，比如查看鼻腔有无出血时，鼻腔有陈旧性血痂没有发现，观察不到位。 问诊方面其它系统的没有关注，比如大便的颜色、性状，尿液的颜色等等。 腹部触诊手法不到位，这方面我们还应该继续加强培训。 皮肤的观察不到位，手臂和下肢有查看，其它衣服遮到的地方没有查看，也许是考虑到病房没有空调。 三、护理问题及措施讨论 1、体温过高：与正常细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进、肺部感染有关 2、有出血的危险：与血小板减少有关 3、疼痛：与脾肿大有关 4、营养失调低于机体需要量：与进食减少及高热高代谢有关 5、电解质紊乱：与进食减少、呕吐、出汗有关 6、口腔粘膜异常：与机体免疫力下降 7、活动无耐力：与贫血及发热有关 8、预感性悲哀：与自费，担心治疗效果差、死亡率高有关。 9、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 10、知识缺乏 讨论： 叶主任： 1.对于疼痛这个护理问题，患者的疼痛评分不高，癌性疲乏更贴切，躯体的不舒适，但没有达到疼痛的标准。 2.对于白血病来说肛周皮肤的观察很重要，很多病人肛旁脓肿也会引起高热，这一点我们不要忽视了。肛周皮肤在体检过程中也是要观察的。 3.体温过高