血液肿瘤科试验室代检申请单.DOCVIP

臺中榮民總醫院 血液腫瘤科實驗室 臺中榮民總醫院 血液腫瘤科實驗室 凝血功能檢驗 代檢申請單 Laboratory of Hematology/Oncology Division, Taichung Veterans General Hospital 負責醫檢師：林怡君 連絡電話：043181, 3183, 3179 E-mail: HYPERLINK mailto:hema@vghtc.gov.twhema@vghtc.gov.tw Word 2003 Version: 2019/02/08 Coagulation-1 病患姓名 病歷號 出生日期 西元出生年月日YYYY/MM/DD 身份證號碼 性別 FORMCHECKBOX 男 FORMCHECKBOX 女 送檢醫院 科別 請填寫送檢科別 送檢醫師 醫師 就醫序號 請填寫就醫序號 檢體 請填寫檢體別 部分負擔 請填寫部分負擔代碼 採檢時間 採檢日期及時間