助产技术样表.docVIP

北京市助产技术审批相关文本（表样） 北 京 市 卫 生 局 目 录 母婴保健技术服务人员考核审批表----------------------------3 母婴保健技术服务执业许可申请表----------------------------7 母婴保健技术服务执业许可申请登记书------------------------8 医疗保健机构助产技术服务执业许可申请受理通知--------------27 母婴保健技术服务执业许可批准书---------------------------28 医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书--------29 医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目注销登记书------------34 医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目注销登记受理通知------39 核准医疗保健机构母婴保健技术服务注销登记通知--------------40 表1 母婴保健技术服务人员考核审批表 申请人姓名__________________________ 申请母婴保健 技术服务项目________________________ 执业机构名称________________________ 填 表 时 间 年 月 日 证 书 编 号 北京市卫生局 表1-2 （一）技术人员简况 姓名 性别 年龄 照 片 工作单位 学历 毕业医学院校 所学专业 技术专科 技术职称 目前从事专业岗位 起始年限 专 业 技 术 培 训 经 历 专 业 技 术 工 作 简 历 表1-3 （二）法律法规知识及专业基本理论、基本操作考核记录 考核项目 考核成绩 主考单位 主考人员签名 表1-4 （三）单位及卫生行政部门审核意见 单 位 意 见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 卫 生 行 政 部 门 审 批 意 见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 表2 母婴保健技术服务执业许可申请表 （助产技术服务） 被申请机关： 申请单位名称： 地 址： 机 构 类 别： 所有制形式： 法 人： 联 系 人： 联系电话： 申请技术 服务项目 （注明级别） 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） 申请单位： （章） 年 月 日 表3 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （助产技术服务） 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 医疗保健机构代码（登记号） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质： 申请日期： 年 月 日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 表3-1 填 表 说 明 1．此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。 2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。 3．表3—2：所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4．表3--2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 5．表3-3：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。 6.表3-4：妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。 7.表3-5：只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。 8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。 9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区（县）卫生行政部门认可的人员签字，为有效。 表3-2