kyn健康管理项目个人健康跟生活方式信息记录表.docVIP

个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您加入金络康宝健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 金络康宝******健康管理服务站个人编码□□□□□□ A 一 般 信 息 姓名： 性别： 出生日期：_____年_____月_____日 服务套餐： 工作单位： 通讯地址： 固定电话： 服务单位名称： 移动电话： 服务医生姓名： 民族： 目前的职业是： 婚姻状况： 文化程度： B目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况 1、您目前患有以下何种疾病？ ⑴慢性支气管炎□ ⑵肺气肿□ ⑶哮喘□ ⑷高血压□ ⑸脑出血□ ⑹脑血栓□ ⑺冠心病□ ⑻高血压性心脏病□ ⑼肺心病□ ⑽先心病□ ⑾其它心脏病□ ⑿I型糖尿病□ ⒀2型糖尿病□ ⒁乳腺癌□ ⒂前列腺癌□ ⒃肺癌□ ⒄乳腺增生□ ⒅其它_________ 如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？ 是□ 否□ 药物名称： 2、心电图诊断 ①房颤 是□ 否□ ②左心室肥大