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肠外营养规范配制及合理使用 药剂科 主要内容： 肠外营养的定义及适应症 1 肠外营养的组成及稳定性 2 肠外营养液的配置及注意事项 3 4 输注肠外营养液的途径及护理 肠外营养（PN）是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。 当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（TPN）。 从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为“全合一”系统，美国肠外肠内营养学会称之为全营养混合液（TPA）。 （1）什么是肠外营养液（PN） 肠外营养适应症 ①肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； ②重症胰腺炎； ③高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； ④严重营养不足肿瘤患者； ⑤重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； ⑥大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 吃不下、吸收不了、营养不良、呕吐、胃肠道疾病等 肠外营养禁忌证 ①肠道功能正常，能获得足量营养的； ②计需 PN 支持少于 5 d 的； ③心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期； ④预计发生 PN 并发症的风险大于其可能带来的益处的； ⑤需急诊手术者，术前不宜强求 PN； ⑥ 临终或不可逆昏迷患者。 （2） 组成： 葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 多种微量元素 维生素 水 药理营养素：谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等， 药物：胰岛素、H 2 受体阻滞剂：西咪替丁、雷尼替丁等 三小营养素 电解质： 钾、钠、钙、氯、镁、磷 微量元素：铁、碘、锌、硒、氟 铜、钼、铬、锰 （ 9 种 ） 维生素： 水溶性 9 种（维生素 B、C） 脂溶性 4 种（维生素 A、D、E、K） 肠外营养配制的稳定性 稳定性是指各种物质维持在一定浓度范围内不降解，而相容性是指在一定时间内（包装、运输、储存和输注过程）物质间无相互作用。 肠外营养混合液成分复杂，因此必须考虑在混合及储存过程中，各营养成分的稳定性相对单一制剂可能有所下降，实际营养供给量可能不足，甚至不同营养成分之间可能发生配伍禁忌，危害患者生命健康。 影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施 影响因素 特点 应对措施 溶液 pH 值 溶液 pH 值影响脂肪乳油水界面双电层间的电位差，随 pH 值降低，电位差逐渐缩小，乳剂趋于不稳定。脂肪乳的储存时间延长和 TNA 中的酸性物质可致体系 pH 值降低。 pH值：5时脂肪乳剂会破乳， 勿将脂肪乳与酸性的葡萄糖溶液直接混合，TNA 的储存时间不宜过长。 氨基酸浓度 氨基酸浓度低时，对营养液的缓冲能力差，脂肪乳趋于不稳定。 TNA 的氨基酸终浓度≥2.5%为宜 葡萄糖浓度 ① 萄糖溶液的 pH 值在 3.2～5.5；② 50%葡萄糖为高渗液，可使脂肪颗粒间空隙消失，产生凝聚。 TNA 的葡萄糖终浓度在 3.3%～23%为宜 电解质浓度 阳离子浓度价位越高对脂肪乳稳定性影响越大。三价阳离子（如 Fe3+ ）作用强于二价阳离子（如 Ca2+ 、Mg 2+ ），一价阳离子（如Na+ 、K + ）虽然作用较弱，但如果达到一定高的浓度，也会产生“破乳”。 TNA 的一价阳离子浓度＜130～150mmol·L-1 、二价阳离子浓度＜5～8mmol·L-1 为宜 配伍不当产生沉淀 磷酸氢钙是最危险的结晶性沉淀 应严格限制加入钙离子的体积和磷酸根的浓度，它们总量45mEq/L（毫克当量） 钙剂和磷剂应分别加在不同的溶液中稀释 一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。? 最好使用在线过滤器（含脂肪乳：1.2μm） 部分常见物质的溶解性表 物质名称 OHˉ Clˉ SO42ˉ CO?2ˉ PO43ˉ K+ 溶 溶 溶 溶 溶 Na+ 溶 溶 溶 溶 溶 Ca2+ 微 溶 微 难 难 Mg2+ 难 溶 溶 微 难 Al3+ 难 溶 溶 - 难 Mn2+ 难 溶 溶 难 难 Zn2+ 难 溶 溶 难 难 Fe2+ 难 溶 溶 难 难 Fe3+ 难 溶 溶 - 难 Cu2+ 难 溶 溶 - 难 维生素的降解 空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解，尤其是一些极不稳定或极易被氧化的维生素，如维生素 A、C、E 等。 改进措施： ①在配置完成后尽量排尽营养袋中残留的空气； ②有条件的话，在储存、运输及输注过程中避光； ③有条件的话，选用多层袋； ④TNA 在 24 h