沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病申报汇总表格.docVIP

沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病申报汇总表 申报单位： 人员分类： 序 号 疾 病 名 称 姓 名 陈旧性心肌梗塞 冠心病心功能不全 高血压性心脏病 脑梗塞 脑溢血后遗症 高血压性肾病 糖尿病合并冠心病 糖尿病肾病 糖尿病合并视网膜病变 糖尿病合并白内障 糖尿病合并肢体感染溃烂 肺心病心功能不全 心脏瓣膜置换术后抗凝治疗 帕金森氏病、帕金森氏综合症 肝硬化 类风湿关节炎致关节畸形伴功能障碍 精神分裂症 再生障碍性贫血 系统性红斑狼疮 甲状腺机能亢进 注：1、按照参保人填写的《沧州市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》填报本表。 2、属于哪种疾病在对应疾病内划“√”。 3、“人员分类”按在职、退休分别填报。