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沧州市中心医院进修人员登记表 进修专业 进修时间 姓 名 选送单位 单位地址 单位邮编 填表日期 (进修表空格全部填写清楚，内容必须真实，否则取消申请进修资格) 姓 名 性 别 年 龄 小 二 寸 照 片 必须贴照片 职 称 最后学历 以证书为准 民 族 工作 单位 是否 联谊单位 职 务 健康情况 联系电话 个人： 单位： 主 要 学 历 起止年月 学习经历（按时间顺序从中专开始） 学 习 单 位 所学专业 学制 工 作 经 历 起止时间 工　作　单　位 科　室 时间 执业 资格 发证日期 注册时间 资格证书 编码 (必须填写) 注册证书编码 (必须填写) 选送单位须对以上所填写内容保证其真实性 进 修 目 的 本 人 专 业 及 外 语 水 平 进 修 要 求 选 送 单 位 科 室 科室领导签字：