瘢痕部位妊娠[剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016年)].pptVIP

3.CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术： 手术目的是清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补术，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构。 手术方式可以通过开腹、腹腔镜，也有报道可经阴道完成，手术者可根据患者的情况及自身的手术技术水平选择合适的手术途径。 3.CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术： （1）适应证：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特别是Ⅲ型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性UAE。也可预备UAE，术中如有难以控制的出血，迅速行宫腔填塞后及时行UAE，或结扎髂内动脉。如无条件行UAE，术中发生无法控制的大出血危及生命时，可行子宫切除术。 3.CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术： （2）注意事项： 清除子宫瘢痕处妊娠物后，应全面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。 子宫瘢痕处菲薄的瘢痕组织应尽量切除，保证对合的上下缘有正常的子宫肌层，缝合时应仔细对合，严密止血，尽量双层缝合。 术中注意分离膀胱子宫颈间隙，如子宫前壁与前腹壁粘连，子宫下拉困难时，可辅助腹腔镜下子宫前壁粘连松解术。 尽管经阴道途径可完成妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，但要求术者有丰富的经阴道手术的经验。阴道操作空间小，对于妊娠周数超过10周或包块直径6cm者则不宜选择经阴道手术。 术后随诊： 术后每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（3～4周）。 如术后每次β-hCG下降幅度不满意（即15%），或下降至某个水平波动，或术后4周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结果等决定是否需进一步干预。 部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。术后超声的随访建议每月1次，直至血β-hCG恢复正常。 CSP，再次妊娠面临着种种风险，特别是再次CSP。 对于无生育要求的妇女，推荐使用长期且有效的避孕方法，以避免CSP的发生。所有的避孕方法均适用，根据患者的生育要求可选择：复方短效口服避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管结扎术等。 治疗后的生育管理 瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。 对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。 * 当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时可行MRI检查； 有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100000U/L； * 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型 * 研究结果显示，无论单独应用MTX或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能； MTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行。 * 选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX治疗或UAE。 * * 剖宫产瘢痕部位妊娠 Caesarean Scar Pregnancy , CSP 河南科技大学第一附属医院妇产科 概念 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 剖宫产瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Pregnancy ,CSP）是一种特殊部位的异位妊娠,是指既往有剖宫产史的孕妇,此次妊娠胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。 近年来剖宫产率持续居高,导致本病的发病率也呈上升趋势。这是一种非常危险的异位妊娠类型。 CSP危害：清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。  病理机制： 1.胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床； 2.剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影”； 3.胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入肌层 4.剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。 临床表现：CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等 诊断方法： 超声检查（首选）：经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。 典型的超声表现： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前