2017血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则更新解读.pptxVIP

2017年血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则更新解读 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 2017年指南更新原则 保留2013年第4次修订版主要内容和结构 结合国内相关领域最新研究结果 参考国外最新指南：IDSA、ECIL、EORTC、AGIHO IFD诊断技术和治疗药物：国内临床实际可及性 指南主要内容 流行病学 诊断标准 IFD治疗 IFD疗效评估 指南主要内容 流行病学：流行病学特征；危险评估 诊断标准：诊断标准；影像学；微生物学 IFD治疗： 预防治疗；经验治疗；诊断驱动治疗；确诊治疗 IFD疗效评估 中国IFD流行病学 血液病/恶性肿瘤患者IFD流行病学特征 基于中国血液科侵袭性真菌大样本前瞻性研究（CAESAR）发表结果 确诊+临床诊断IFD IFD病死率 化疗 2.1% 11.7% 造血干细胞移植 7.7% 自体造血干细胞移植 3.5% 4.9% 异体造血干细胞移植 9.2% 16.2% 中国IFD流行病学 Biol Blood Marrow Transplant 21 (2015) 1117e1126 中国IFD流行病学 血液病不同人群真菌感染病原体分布： 化疗：念珠菌为主 造血干细胞移植： 念珠菌27.5%；曲霉菌70.6%；毛霉菌（其他）2.1% 流行病学：IFD危险因素 血液病/恶性肿瘤患者IFD危险因素和评估 汇总文献报道IFD相关危险因素 CAESAR研究： 化疗/移植人群中与IFD发生的风险因素（多因素分析） 流行病学：IFD危险因素 Ann N Y Acad Sci. 2012;1272:23-30 流行病学：IFD危险因素（CAESAR） 化疗 造血干细胞移植 男性 非血缘供体移植 既往真菌感染病史 粒缺持续时间14天 未缓解疾病 接受CD25单抗免疫抑制治疗 中心静脉置管 合并糖尿病 粒缺 未接受抗真菌预防治疗 粒缺持续时间10天 低蛋白血症 指南主要内容 流行病学：流行病学特征；危险评估 诊断标准：诊断标准；影像学；微生物学 IFD治疗： 预防治疗；经验治疗；诊断驱动治疗；确诊治疗 IFD疗效评估 诊断标准 诊断标准：基本保留第4次修订版 影像学在临床诊断中的意义： CT影像学关于气道IFD和血管侵袭IFD 微生物学检查在临床诊断中的临床意义 GM实验 拟诊 临床诊断 确诊 - 宿主因素 - 临床标准 - 微生物学标准 诊断级别 诊断要素 诊断标准 确诊：病理组织学依据或无菌部位培养 临床诊断：1项宿主因素、l项主要临床标准和1项微生物学标准 拟诊：1项宿主因素、l项主要临床标准 诊断标准 IFD诊断及分级标准的演变 De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Clin Infect Dis. 2008 Jun 15;46(12):1813-21. EORTC 2002 拟诊IFD 确诊IFD 临床诊断IFD EORTC 2002-2008标准变化：无法分类病例 Tsitsikas DA, Morin A, Araf S, Murtagh B, et al. Med Mycol. 2012 Jul;50(5):538-42. 应用EORTC2008版标准后， IFD的诊断率降低78%； 80.6%的拟诊IFD及75%的临床诊断IFD均变更为 “未分类”。 一项对2005-2009年期间155名血液肿瘤回顾性分析研究 无法分类病例：IFD病死率等同拟诊IFD Herbrecht R, Caillot D, Cordonnier C, et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Nov;67(11):2731-8. 第12周的死亡率 临床诊断/确诊曲霉病 18% 确诊念珠菌病 15% 临床诊断/确诊其他IFD 10% 拟诊IFD 9% 发热伴中性粒细胞减少 3% 未分类 12% 法国一项纳入419名血液病或HSCT患者的多中心、前瞻性观察研究 2013年中国指南：未确定IFD 中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志 2013;52( 8 ):704-9. 胡炯. 中华内科杂志 2013;52( 8 ):710-1. 具有至少1项宿主因素，临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准 未确定IFD 未确定 拟诊 临床诊断 确诊 临床、影像学特征 非特征性临床/影像学表现 特征性临床/影像学表现: 胸部CT - 致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征； - 空气新月征 - 和空洞形成 实验室检查 阴性 - G/GM 或 -显微镜检 或 -培养阳性 阴性 - G/GM或 -显微镜检 或 -培养阳性 - 肺组织活检或 - 无菌部位真菌培养阳性 I