CRRT中的抗凝治疗.pptVIP

CRRT肝素抗凝示意图 肝素 鱼精蛋白 透析液 废液 滤器 病人 * 局部肝素－鱼精蛋白（Regional Unfractionated Heparin–Protamine） 开始阶段：（膜前肝素 : 膜后鱼精蛋白）比值≈ 100u : 1mg 肝素 15~20 u/kg/hr (1000～1500 u/hr) 于膜前注入 鱼精蛋白 0.2 mg/kg/hr（10～12mg/hr）于膜后注入 维持阶段：根据APTT结果进行调整 * 局部肝素－鱼精蛋白 （Regional Unfractionated Heparin–Protamine） 缺点与不足 技术较复杂，膜前肝素 : 膜后鱼精蛋白剂量难以准确估计 抗凝～中和过程控制不准可引起出血或血栓形成并发症 肝素－鱼精蛋白复合物： 进入体内后在网状内皮系统代谢分解 肝素－鱼精蛋白分离，在血流中重新发挥活性 导致临床剂量很难统一和标准化 局部肝素法目前已较少应用 * 局部肝素－鱼精蛋白 （Regional Unfractionated Heparin–Protamine） 鱼精蛋白不良反应 血压下降 过敏反应 心脏抑制 白细胞减少 血小板减少 * (四) 低分子肝素 (low molecular weight heparins, LWMHs) LWMH特性： 抗凝血活酶(Xa)及抗凝血酶(IIa)活性较高 代谢稳定，蛋白结合率低 优点：抗凝同时出血并发症较低 肝素相关性血小板减少(HIT)发生率低 种类：dalteparin (达肝素钠, 法安明) nadroparin(那屈肝素, 速碧林) enoxaprin(伊诺肝素) * 低分子肝素 (low molecular weight heparins, LWMHs) 临床应用： 预冲液浓度：2500 U / L 负荷量： 那屈肝素15 ~ 25 u/kg, iv (吉派林: 单次剂量 ：70-80 anti-Xa IU/kg) 维持： 5 u/kg/hr (吉派林: 10-15 anti-Xa IU/kg/hr) 监测并维持抗Xa活性 0.1~0.4 u/ml ( 0.8 u/ml) 药物剂量存在个体差异 * 低分子肝素 (low molecular weight heparins, LWMHs) 缺点及不足 因抗凝血活酶(Xa)作用强，鱼精蛋白中和效果较差 低剂量易出现滤器血栓形成 经肾脏排泄，肾衰者体内半衰期↑ 需要特殊监测：抗Xa活性 价格比普通肝素贵 * LWMHs抗凝相关研究 Dalteparin(达肝素） 负荷量 15 ~ 40 u/kg；维持量 5~15 u/kg/hr Nadroparin(那屈肝素) 负荷量 15 ~ 25 u/kg；维持量 5 u/kg/hr Enoxaprin (伊诺肝素) 负荷量 0.15 mg/kg; 维持量 0.05 mg/kg/hr 抗Xa活性控制目标：0.25 ~ 0.35 u? ml 抗Xa活性高至 0.45 ~ 0.8 u?ml：出血并发症↑ 滤器寿命↑： Enoxaprin de Pont AC, 2000 Joannidis M, 2007 Reeves JH, 1999 * (五)肝素类似物（Heparinoids） 达那肝素 (Danaparoid, 低分子肝素混合物) 猪肠中提炼出的一种硫酸葡萄糖胺糖（glycosaminoglycuron） 具有抗凝血活酶(Xa)作用，而抗凝血酶(IIa)作用较弱 硫酸盐化作用低：↓血小板反应和↓肝素抗体 较适用于HIT病人 * 肝素类似物（Heparinoids） 达那肝素(Danaparoid) 负荷量 15 ~ 40 u/kg (750 ~ 2500 u) 维持量 1 ~ 2 u/kg/hr. 抗Xa监测方法参考性不强 并发症：出血46％ （用抗Xa监测） 不推荐长期应用 Lindhoff-Last E, 2001 * 肝素类似物（Heparinoids） 缺点及不足（Danaparoid） 5～10％与肝素抗体和血小板4因子有交叉反应 半衰期较长：肾衰时可达48 hrs 无拮抗剂 * (六)凝血酶拮抗剂（Thrombin Antagonists） 重组水蛭素 (r-hirudin ) 能不可逆地抑制结合与未结合的凝血酶 不依靠其他抗凝因子或PF4参与 分子量4980 Da，体内半衰期 1~2 hr，由肾脏排泄 无拮抗剂 高剂量具有抗凝作用，APTT不能作为抗凝治疗参考指标 有报道用ECT (ecarin clotting time)来控制抗凝剂量 * ECT (ecarin c