对例合并其他疾病的冠心病患者的用药分析.doc

对1例合并其他疾病的冠心病患者的用药分析 王小萍 （宁夏医科大学附属医院药剂科，宁夏 银川 750004） 摘要 目的：通过临床药师对1例合并其他疾病的冠心病患者的用药分析，探讨药师在临床治疗中发挥的作用。方法：针对具体病例，通过已掌握知识及查阅相关文献为患者治疗过程中药物的使用不当提出合理的建议，参与到临床实践中。结果：临床药师可以提高药物治疗水平，及患者用药的安全性。结论：临床药师在药物疗效、相互作用、药物不良反应方面具有自身优势，以患者为中心的药学服务应成为医院药学的发展方向。 关键词 冠心病；临床药师；用药分析 冠心病是由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害，是老年人的常见病，其发生率逐年上升，已经成为威胁人类生命的主要疾病之一[1]。冠心病患者常合并其他疾病，故需同时服用多种药品，有可能引起一些拮抗、协同作用，导致不良反应增加或疗效降低等后果，因此需要药师给与必要的监护和指导。本文介绍临床药师对1例合并其他疾病的冠心病患者的用药分析。 1 病史摘要 患者，男，68岁，主因“发现血压升高10余年，头晕、心前区不适、发热1天”收住。入院后结合查体和辅助检查诊断为：①高血压（3级 极高危）；②冠心病 陈旧性心梗 PCI术后；③肺部感染；④甲癣；⑤2-型糖尿病。药物治疗情况：5%GS 250ml+注射用硝普钠50mg ivd qd；阿司匹林肠溶片0.1g qd po；硫酸氢氯吡格雷片75mg qd po；低分子肝素钙5000u ih qd；酒石酸美托洛尔片25mg bid po；单硝酸异山梨酯片10mg bid po；阿托伐他汀钙片20mg qn po；硝苯地平控释片30mg qd po；卡托普利片25mg tid po；NS 100ml+头孢哌酮他唑巴坦钠2.0g ivd bid；NS 100ml+奥美拉唑粉针剂42.6mg ivd bid；伊曲康唑胶囊200mg bid po；阿卡波糖50mg tid po 餐时。 2 讨论 2.1 合理之处 2.1.1、冠心病二级防治原则[2]-------- A：阿司匹林（aspirin）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：阿司匹林是COX-I的相对选择性抑制剂，是目前唯一有大量循证医学证据，可应用于一级和二级预防领域的抗血小板药物，是抗血小板治疗的“基石”，可以有效降低高血压患者血栓性事件发生率，提高其远期生存率。卡托普利（为ACEI类药物）为降低血压和抑制心肌重构药物，抑制心脏腔室扩大，长期服用有利于控制血压和改善心脏功能，减少恶性心律失常的发生和降低心血管事件的发生率和死亡率。 B：β阻滞剂（β-blocker）与控制血压（blood pressure control)：酒石酸美托洛尔（为β阻滞剂）为控制心率和抑制心肌重构药物，同时也有降低血压的作用，也可降低ACEI所致的反射性心率增快的副作用，且不能突然停药，其原因主要为其长期抑制β受体，是β受体上调，突然停药，会增加β受体对儿茶酚胺的敏感性，从而使心率增快和血压升高，造成生命危险。《高血压治疗指南》中指出，对于高血压合并有冠心病患者用药，首选β-受体阻滞剂、长效钙拮抗剂和ACEI。 C: 钙拮抗剂（CCB）与降胆固醇（cholesterol-lowering）：硝苯地平控释片（长效CCB）可24h平稳降压，保护心、脑和肾脏，减少冠心病患者心、脑血管事件的发生。CCB与ACEI合用可通过其对血流动力学影响、抗心血管系统细胞增生、保护多脏器等多方面的协同作用，产生良好的治疗效果，还可减少药物不良反应。阿托法他汀（HMG-CoA还原酶抑制剂）除了降低胆固醇外，还可以稳定斑块，预防支架内再狭窄，由于促进胆固醇合成的酶在晚上活性最强，所以晚上服用效果好。 D: 合理饮食（diet）与控制糖尿病（diabetes control）：饮食方面能灵活掌握各膳食和数量，既注意总量又注意其结构组成，让患者努力做到定时定量，少食多餐，强调食品的多样性，不偏食，应选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量饮食，提倡进食清淡，食用富含维生素（鲜菜、水果）植物蛋白（豆类及豆制品）的食物，避免暴饮暴食，忌烟酒等；糖尿病是冠心病的高危因素，故合并糖尿病的冠心病患者要平稳控制血糖。 E: 运动（exercise）与教育（education）：冠心病患者要学会调节情绪，保持心情愉悦；要适当的运动，运动可加速脂肪分解，减少脂肪堆积，增强心肺功能，这样相对减少心脏负担，提高病人身体综合素质，达到控制体重，保持良好状态的目的。运动方式：常用的有散步、健身操、太极拳、气功等，其中步行安全简便，患者容易接受，能持之以恒。可根据身体状态和爱好选择合适的运动方式，运动强度要遵循个体化和从轻到重循序渐进的原则，重视运动中和运动