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心律失常紧急处理原则 阜外医院 急重症中心 朱俊 急诊室到了一个患者，心电图监测为 心律失常与血液动力学 血液动力学不稳定，可以是心律失常造成，也可以是在有基础疾病的情况下发生心律失常所致 ——急性心肌梗死时发生多形室性心动过速 ——在稳定的慢性心功能不全的基础上出现恶性心律失常 ——原发性室性心律失常：如原发性室颤，先天性长QT综合征，短联律间期室速，儿茶酚胺敏感性室速等 心律失常产生血流动力学障碍的原因 心律失常本身的原因： ——心室率过快 ——心室停搏或无有效收缩 ——严重心动过缓 合并严重器质性心脏病或心功能不全 ——虽然心律失常频率并不十分快但可造成严重缺血或心功能障碍加重 心律失常种类与血液动力学 心律失常种类与血液动力学之间并无明确的关系 室性心律失常出现血液动力学不稳定较多 ——多见于合并严重器质性心脏病 ——室性心动过速本身影响心室收缩时相 ——室性心律失常频率一般较快 室上性快速心律失常也可产生血液动力学改变 ——心房扑动1:1下传 ——预激合并房颤 ——合并于肥厚梗阻新心肌病的房颤 ——…… 不应以有无血液动力学障碍来判断心律失常的性质 预激伴快速心房扑动 心房扑动1:1下传，心室率190次/分 基础疾病的诊断 根据病情的轻重危急程度，采取不同的策略 心律失常病情危急，程序需简单化，以抢救心律失常为主 ——了解既往有无心脏病 ——了解本次发作的时间，症状 ——体检主要是了解有无血液动力学障碍 心律失常病情较稳定，可以较详细地询问病史，进行体检和有关实验室检查 纠正与处理基础疾病和诱因 基础疾病和诱因的治疗 ——基础疾病不但决定心律失常的预后而且决定不同的治疗策略 ——有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行 ——基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾 如何处理治疗矛盾——治疗策略选择 举例四 治疗与预防复发 短期使用抗心律失常药物预防复发，要考虑心律失常和药物的药代动力学特点 ——室性心动过速较易于复发，尤其合并器质性心脏病者，常需药物维持预防 ——房颤不易终止，有时仅可控制心室率，需要药物维持治疗 ——若需治疗室性早搏或短阵室速，往往也需要维持治疗 ——多数抗心律失常药静脉注射半衰期短，无法维持长时间的疗效，因此需要在负荷量后给静脉滴注维持，直至口服抗心律失常药发挥作用 对心律失常本身的处理 终止心律失常: ——恶性的心律失常和有可能发展到恶性的心律失常，如室颤，持续单形室速 ——症状明显的心律失常，如室上性心动过速 改善症状和血液动力学： ——不终止心律失常但减慢心室率，如快速房颤，可以减轻症状，减少因快速心率所致的缺血或心功能不全 关于联合药物治疗 序贯抗心律失常药物治疗的作用： ——在前一药物的作用尚未完全消失的情况下使用另一种药物，实际是联合用药 ——等待前一药物的消除再使用后一种药物，将延缓治疗的时间，病情有可能发生变化 ——药物的消除再不同患者中可以有很大差别 联合抗心律失常药物治疗的作用： ——联合治疗有可能有抗心律失常的协同作用 ——联合治疗也可能无效，但副作用有可能叠加，产生血液动力学或传导系统的损害 关于联合药物治疗 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物适用于 室性心动过速/心室颤动风暴状态 顽固性心律失常，其他治疗措施无效或不能使用 需要联合药物治疗的患者一般病情较重，情况较复杂，一定要考虑综合治疗措施（如改善一般状态，改善内环境，IABP,血运重建等），不能只依赖抗心律失常药物 联合药物治疗一定要注意安全性，注意副作用的观察 相关链接 请参阅《心律失常紧急救治专家共识》。中华心血管病杂志2013年第5期 谢谢！ * * 首先要做的第一件事是什么？ 明确心电图诊断 应用利多卡因 应用胺碘酮 直流电复律 进行性低血压 意识障碍 休克 急性心力衰竭 进行性缺血性胸痛 血液动力学障碍 原则一 识别和纠正血液动力学障碍 如何根据血液动力学状况处理心律失常 血液动力学状态 不稳定 稳定 快速心律失常 缓慢心律失常 进一步分析心电图 采集病史 体格检查 实验室检查 基础疾病 器质性心脏病 心肌缺血 心力衰竭 常见诱因 电解质紊乱 血气和酸碱平衡紊乱 药物因素 心律失常诊断 原则二 纠正与处理基础疾病和诱因 —既往有无心脏病？ —既往有无类似发作？ —本次发作的情况和时间？ —目前用药？ 基础疾病与治疗策略 确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况 否 是 有 无 房颤发作48小时 血液