CRRT急诊危重病中的应用潘曙明.ppt

CRRT在急症中的应用 上海交通大学医学院附属新华医院急诊科 潘曙明 前　言 连续性肾脏替代治疗(CRRT)是近年来急诊危重病医学领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 continuous renal replacement therapy（CRRT）定义 CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. AJKD 1996;ADQI2000 连续性肾脏替代治疗 1977年，Kramer在德国首先提出CAVH，标志着一个新的血液净化技术-CRRT 的诞生。 近10年来，这一疗法在国内外得到了蓬勃的发展，已经从最初的提高重症ARF的疗效，扩展到各种临床上常见危重病的急救，被认为近年来在急救医学治疗中最重要的进展。 国内许多学者认为称为连续性血液净化（CBP）更为合适 CRRT发展简史 1960年,Scribner等人提出CRRT 1977年,Kramer等人将CRRT应用于临床 1979年,Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne） 1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开 2003年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出一下观点： Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure 2004年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出MOST的概念 连续性血液净化命名的发展 CAVH 连续性动静脉血液滤过 CRRT 连续性肾脏替代治疗 CBP 连续性血液净化 MOST 多器官支持治疗 扩散/弥散作用 对流作用清除溶质 现代CRRT常用治疗模式 SCUF CVVHHVHF CVVHD CVVHDF HP TPE CVVH 连续性静－静脉血液滤过 HVHF 高容量血液滤过 CVVHD 连续性静－静脉血液透析  一、连续稳定地清除水分，纠正维持人体体液平衡状态 CRRT治疗的特点： 净超滤率可以很低1-2ml/min 胶体渗透压变化程度小 基本无输液限制 二、调节人体酸碱平衡 危重患者，常由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏。如果肾功能受损，将会出现严重的酸中毒。 纠正代谢性酸中毒是连续性血液净化疗法的主要目标之一,如：乳酸酸中毒等。 氢离子浓度很低，不可能透析清除，因此通过透析液补充或置换液给碱基是主要方式。 三、溶质清除/电解质调节 血中溶质的清除 小分子溶质(mw500D) 肌酐、尿素、氨类等 中大分子溶质(mw500D) TNF、IL－1，6，8，10、?2－微球蛋白等 中毒 食物中毒、药物中毒 电解质平衡的调节 电解质失调 低钠血症、高钾血症等 四、清除炎性介质，阻断或延缓炎症反应进程 CRRT治疗用于各种危重症如ARF、全身性感染、MODS、急性坏死性胰腺炎等的辅助治疗 血液动力学稳定 对血液中的生物活性炎症介质具有清除作用 各大洲血液净化方法实施比例(对21个国家54个医院的调查) 连续性血液净化的临床实施比例 容量负荷过重 血透病人，有现成通路，出现： 急性肺水肿、血液动力学不稳定 急性肾功能衰竭 血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症 心力衰竭(泵衰竭) 利尿无效、应用正性肌力药物仍少尿 少尿而又需要大量补液时 如静脉高营养或其他用药时 慢性液体潴留 脱水、肾病性水肿 清除溶质 急性肾功能衰竭病人合并： 低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液 治疗出现合并症时 酸碱平衡失调及电解质紊乱 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症 SIRS ARDS MODS 重症急性胰腺炎 水、电解质紊乱 心肺旁路手术 慢性心力衰竭 代谢障碍 乳酸性酸中毒 急性肿瘤溶解性综合症 中毒 肝衰竭 技 术 基本设备 滤器选择 血管通路 置换液配置 抗凝技术 液体管理 基本设备 CBP机器最重要的部分为: 容量平衡系统和血泵系统