代偿申请书-中油.DOC

DN1071029-1 附件二：中油公司95無鉛汽油銅片測試超過標準車輛維修理賠申請書 107年10月23日訂定　　　　　 107年10月29日修訂 申請編號：　　　　　　（中油公司填寫）申請地點：　　　　　　 *申請日期：民國　　年　　月　　日 *申請人　：　　　　　　　 *車 　號：　　　　 (必填) *連絡電話：　　　　　　 　 *為顧客必填資料 相關證明資料，第1-3項請黏貼於背面： 行照影本及申請人身份證明文件影本 車輛修理費用發票正本或收據：　　　　元 存摺影本 原加油發票：如已申請理賠油款無發票者，請填列加油金理賠申請編號　　　　　，以供核對。 給付方式：本公司將交由專業技術鑑定審議，確認後匯款。 　 *匯款戶名 　　　　　　　　*金融機構及分行名稱　　　 　　　 　 *金融機構及分行代號 　　　　　*帳號(郵局需含局號) 　　 其他特別記事： 申請人同意本件理賠油品不可再進行退貨、換貨。 申請人為營業人(公司行號等)，該理賠款核屬所得稅法第14條第1項第10類規定之其他所得，本公司將依所得稅法第89條第3項規定，列單申報主管稽徵機關，由營利事業於領取年度列為其他收入，並於該年度營利事業所得稅結算申報。 *申請人簽名：　　　　　　受理站：　　　 　 本公司受理本申請書