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PAGE11 / NUMPAGES11 附件： 《在京高校实验室危险化学品风险自查表》及填表说明 填表说明： 1、此自查表由被评估高校以成建制的独立实验室为单元进行填写，凡涉及到危险化学品使用的国家实验室、国家重点实验室、教育部重点实验室等各级、各类科研平台基地和教学实验室均属于本次风险评估工作范围。请各高校务必将所有实验室纳入自查范围，按照“不留死角、不得遗漏、不要重复”的原则认真组织专门人员进行填写。 2、关于实验室名称，可以按照基层机构或教学功能填写，如“有机化学实验室”、“化工原理实验室”；也可以按学校命名的科研平台名称填写，如：“XXX校级基础化学教学实验中心”、“XXX工程教育实训基地”、“ XXX北京高等学校工程研究中心”、“XXX国家重点实验室”；也可以按“XXX教授特殊催化工艺研究室”等类似名称填写。凡是实验室由若干相对独立房间组成的，请如实填写该实验室所包含的房间号和实验室总面积数（平方米）。 3、危险工艺请参照附录《重点监管危险化工工艺 （2013完整版）》填写；重点监管危险化学品、易制毒化学品、易制爆化学品填写，请参照附录《重点监管的危险化学品（2013完整版）》、《危险化学品目录（2015版）》、“北京市重点监管的35种危险化学品名录”、“易制毒化学品的分类和品种目录”和“易制爆化学品目录”填写。 4、各高校实验室管理部门按要求收集本校各实验室自查表的纸质稿和电子稿。纸质稿请盖章后由各高校统一快递给北京市安全生产工程技术研究院任绍梅老师收，具体地址见通知文件。电话：010查表电子稿请发送给北京市安全生产工程技术研究院任绍梅，邮箱： HYPERLINK mailto:renshaomei@ renshaomei@163.com和北京市教委高教处翟昊，邮箱：zhaihao@。 在京高校涉及危险化学品实验室风险自查表 学校二级学院名称（公章）： 实验室名称： 房间号(个数)： 总面积： 实验室类型：□教学为主 □科研为主 □科研教学并用 □规模化中试 实验室负责人: 填表人： 联系电话： 电子邮箱： 填表日期： 年 月 日 组织体系 实验室级别 □国家级 □北京市级 □校级 □学院级 实验室安全管理部门 □保卫处 □科技处 □教务处 □资产设备处 □二级学院主管 □教研室主管 实验室安全负责人 姓名： 职务/职称： 专、兼职安全管理人员人数 专职： 兼职： 管理制度 校级管理制度 □有 □无 □不清楚 学院级管理制度 □有 □无 □不清楚 实验室级管理制度 □有 □无 □不清楚 已经过的实验室管理体系认证 □有；认证为： ； □无； □不清楚。 责任制 学校与二级学院建立了安全管理责任制： □是 □否 □不清楚 二级学院与实验室建立了安全管理责任制：□是 □否 □不清楚 应急管理 应急预案 学校、二级学院、实验室均建立了化学品事故应急预案：□是 □有部分预案 □否 □不清楚 应急演练 实验室定期进行化学品事故应急演练： □是 □否 □不清楚 安全培训 安全培训 针对实验室教师和管理人员开展安全培训： □一年2次 □一年1次 □没有过 □不清楚 针对进入实验室的学生开展安全培训： □一年2次 □一年1次 □没有过 □不清楚 实验室现有的 安全设施、设备 烟感：□有 □无 □不清楚 消防水：□有 □无 □不清楚 气体泄漏报警器：□有 □无 □不清楚 视频监控：□有 □无 □不清楚 强排风系统：□有 □无 □不清楚 其他： 实验室主要危险源 □药品试剂 □设备 □人员 □管理 □意外 □不清楚 可能