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本校全技人均填本校全技人均填本人公人任用法第第第款未具或失中民籍者第款具中民籍兼具外籍者之情事本人兼具外籍已於就到前理放外籍於民年月日就到日起年完成失外籍手取得明文件期仍未完成失外籍接受免除公以上具如有不法律任具人民身分一服立明大中民年月日填明一新任政人於就到前理提出具如未兼具外籍者所填之具由各理留存如兼具外籍者所填之具份行政院所政人送行政院人事行政局函部列管行政院以外政人送部列管又於取得放生效文件後仍依上述之程序理二新任公人於就到前理具如未兼具外籍者所填具由服留存如兼具外籍者依行政程序送部列管
※本校全體職技人員均須填寫
※本校全體職技人員均須填寫
□本人確無公務人員任用法第28條第1項第1款（未具或喪失中華民國國籍者）、第2款（具中華民國國籍兼具外國國籍者）之情事。
□本人兼具外國國籍，已於就（到）職前辦理放棄外國國籍，並當於民國 年 月 日（就到職日）起1年內完成喪失該外國國籍手續，取得證明文件，期滿仍未完成喪失外國國籍時，願接受免除公職。
以上具結如有不實，願負法律責任。
具結人
：
國民身分證
統一編號
：
服務機關
：國立陽明大學
職稱
：
中 華 民 國 年 月 日
填寫說明：
一、新任政務人
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