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高雄醫學大學附設中和紀念醫院
會場借用設施申請書 (107.03.06)
申請單位
聯絡人
及電話
抬 頭 與
統一編號
地 址
網 址
會議名稱 及題目
主講者
主辦或合辦單位負責人
任職單位 及職稱
聽講對象
聽講人數
借用日期
時 段
□上午 時 至 時
□下午 時 至 時
□晚上 時 至 時
借用場地
□ 第一講堂 （300人， □全日18000元 □半日9000元） 階梯式
□ 第二講堂 （200人， □全日15000元 □半日7500元） 階梯式
□ 第三講堂 （150人， □全日12000元 □半日6000元） 階梯式
□ 第五講堂 （ 40人， □全日 8000元 □半日4000元） 階梯式
□ 第一會議室（100人， □全日12000元 □半日6000元） 平面式
□ 第二會議室（ 50人， □全日 8000元 □半日4000元） 平面式
□ 第一討論室A（10人，□全日3000元 □半日1500元） 平面式U型
□ 第一討論室B（10人，□全日3000元 □半日1500元） 平面式U型
□ 第二討論室（ 20人， □全日5000元 □半日2500元） 平面式U型
□ 第三討論室（ 20人， □全日5000元 □半日2500元） 平面式U型
□ 視訊設備 (視訊主機，□全日4000元 □半日2000元) Tandberg廠牌
□ 中庭廣場 (約200坪，□全日20000元 □半日10000元)
□ 其他
場 地 費
(承辦人填)
器材配備
□紅布條 (自訂)
□單槍投影機 □筆記型電腦 □海報架 個
□茶水 (點心及便當自訂：時間上午 時，下午 時)
□桌子 個，椅子 個，桌巾 條，□其他
□會場負責人員 人，出勤費 元（每日2000元/人）
備註：請學員自備環保餐具，本醫院會場不供應免洗竹筷及紙杯。
申請人
單位主管
協辦單位
總務室
承辦人
總務室
主任
行政室
副院長
院長
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