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医院感染通讯2018年第二期总第30期 感控文化 PAGE \* MERGEFORMAT 1 ? 遵规守法才是王道 —韩国新生儿医院感染事件给我们的警示? ? ? ??近日，《韩国梨花女子大学医学中心新生儿集体感染致死事件》在国内各家媒体进行了报道。去年12月16日韩国梨花女子大学医学中心四名新生儿接连死亡，确切的原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，使受到弗氏柠檬酸杆菌污染的脂肪乳剂造成了院内感染的恶性事件。通过调查，主要存在问题：一是无菌操作技术不规范。二是手卫生执行不到位。三是药物放置时间过长。四是一瓶药物被多次抽取。五是一个针筒多次重复使用。这样的违规操作从1993年建院以来已成惯例?，没有人敢打破？ 应了哲人一句话：量变到一定时候必然会发生质变！ 值得注意的事，韩国此次调查后不仅仅是追责当事护士的操作，更是从最开始允许多人共用的医生，到第二任，第三任新生儿监护病区负责医生、以及负责感柒预防与控制培训与质量管理的护士长全部以“业务过失致死罪”立案。并移交检察院，追责非常系统和严格，应引起重视和警示。 持续25年的注射恶习最终酿成大祸，习以为常的行为终究付出了惨重的代价！在临床实际操作中，能否清醒认识到，感控工作不是谁额外给谁增加的工作负荷，它是依法执业的一部分！悲