课件：腹主动脉瘤介入治.ppt

腹主动脉瘤介入治疗 翟焕阁 2014年4月 腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA) 是指由于腹主动脉的血管壁病变，导致腹主动脉管腔局限性膨胀。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，常伴有高血压病和心脏疾病，年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其它少见原因包括主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。 分型 A型：AAA远端、近端瘤颈长度均＞10mm，瘤径＜25mm，未累及髂总动脉； B型：AAA近端瘤颈长度＞10mm，瘤径＜25mm，一侧髂总动脉内径＜12mm，瘤体累及主动脉分支； C型：AAA近端瘤颈长度＞10mm，瘤径＜25mm，动脉瘤累及髂总动脉及分支，且髂动脉分支直径＜12mm； D型：AAA累及双侧髂内动脉； E型：AAA近端瘤颈长度＜10mm，瘤径≥25mm。 临床 腹主动脉瘤可以无症状。有症状者可表现为：①腹部出现搏动性肿块。②疼痛。大多数患者仅有腹部的轻度不适感或胀痛。如果突然出现剧烈的腹痛或腰背痛，则是瘤体累及腹腔内的供血动脉或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③压迫邻近脏器。如瘤体压迫十二指肠及近端空肠时，可引起消化道症状;压迫输尿管时，可导致尿路梗阻。④动脉栓塞。如果瘤腔内的血栓脱落，则可引起腹主动脉分支的急性栓塞，如肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞，甚至可引起相应部位的缺血性坏死。⑤动脉瘤破裂。如果腹主动脉瘤患者腹痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂先兆。瘤体破裂会导致患者在短时间内死于失血性休克。 超声、数字减影造影(DSA)、CT或MR血管造影检查（CTA或MRA）等影像学检查手段可确诊腹主动脉瘤，其中超声检查尤其适用于肾动脉平面以下的腹主动脉瘤的早期诊断，薄层CT血管造影(CTA)扫描和三维重建不仅可准确了解瘤体的形态、大小、内脏血管和髂血管的受累情况、有无附壁血栓、钙化以及人路血管有无严重的扭曲、狭窄等外，还可精确测量瘤颈和瘤体直径、长度等数值，以利支架的选择。DSA通常在支架置入时同期进行。 介入治疗适应症、禁忌症 适应症： 直径为 5．0—5．5 cm 的无症状 AAA，直径在4．0—5．0 cm但瘤体快速增大的 AAA(半年内瘤体直径增加0．5 cm)以及所有症状明显或已破裂的AAA；对高龄或伴有严重内科疾病不能耐受传统手术的高危患者。同时应满足下列条件：肾下段瘤颈距最低肾动脉开口至少应为l0～15 mm、瘤颈与瘤体的角度大于1200?。。。 禁忌证： ?①动脉瘤破裂，生命体征不稳定；②对造影剂过敏，或肝肾功能不全不能耐受造影剂者；③孕妇或血液病患者等。④动脉瘤已累及腹主动脉主要分支，如肾动脉、副肾动脉；⑤动脉瘤近侧瘤颈直径 28 mm，长度 15 mm；⑥近侧颈部呈锥形，或角度 600；⑦髂总动脉内径 12 mm或 6 mm；或双髂内动脉受累；⑧髂动脉多处硬化或扭曲，伴有广泛钙化者应视为相对禁忌证。 操作技术 支架选择： 治疗AAA的支架是人造血管与金属支架黏合或缝扎在一起，形成覆膜支架，或称支架-移植物，有管状型、分叉型和特殊型3种，具体选择主要根据AAA的位置、大小、形态以及重要分支情况，特别是近心端瘤颈长度、直径、扭曲情况以及有无附壁血栓。 操作过程 1、手术在DSA室进行。可选择局部麻醉、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。手术过程中应行心电监护。患者取平卧位，留置导尿管。按传统手术消毒腹部及双侧腹骰沟。 2、经一侧股动脉穿刺先行腹主动脉造影，要求显示双侧肾动脉，腹主动脉瘤体及双侧髂动脉，必要时可行侧位造影了解瘤体扭曲程度。根据测量?AAA及主动脉的各项参数，选择适当的血管支架。一般认为，支架近侧直径应较瘤颈直径大1O％～2O%。 3、放置分叉型支架取双侧腹股沟切口，放置直管型支架取一侧腹股沟切口。 4、经一侧股动脉导人?Amplatz超硬导丝至降主动脉后，沿穿刺点横行切开股动脉，将装有支架的输送系统沿超硬导丝输送，直至支架顶端恰好位于肾动脉下方推入少量造影剂明确肾动脉位置后，自右肾动脉开口下方起逐渐退出外鞘，释放支架。 5、释放完成后，用球囊导管扩张支架的近远端附着处以避免发生内漏。如为分叉型支架，则需经对侧股动脉放置支架的另一分支。此时需先建立股动脉至支架内的通路，可将导丝直接插入支架开放于瘤腔内的缺口，或用?Snare技术将导丝从对侧股动脉经缺口引出。沿导丝将装有支架的输送系统置入主动脉内，根据标志点释放支架，准确定位是治疗成功的关键。 6、