中心静脉置管及Swan-Ganz导管应用.pptVIP

中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用 ;中心静脉置管技术;一、适应证和禁忌证;（二）禁忌证 绝对禁忌：穿刺部位感染、静脉血栓形成 相对禁忌：凝血功能障碍;二、穿刺置管方法; 颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，其上段位于胸锁乳突肌前缘的外方，颈总动脉的外侧，下段位于胸锁乳头肌锁骨头内侧缘的深面、颈 总动脉的前外方。在胸锁关节深面，它与锁骨下静脉汇合成无名静脉。成人的颈内静脉较粗，当扩张时直径可达2cm。;;前路：平卧、头低，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm、胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针。针干与皮肤(冠状面)呈30°~45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。 ;中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称???锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 ~3横指作为进针点，针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端。 ;后路：在胸锁乳突肌的外侧缘锁骨上2~3横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。 ;（二）锁骨下静脉 解剖 穿刺方法;锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。;锁骨下静脉的前上方有锁骨，后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开，下方为第1肋，内后方为胸膜顶。;锁骨下入路：平卧、头低、肩部垫高，头转向对侧并挺露锁骨上窝。于锁骨中点或锁骨中内1/3交点下缘约1cm进针。针尖指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处，针体30度过皮肤估计达锁骨后缘再压低紧靠锁骨下缘徐徐推进。 ;锁骨上入路：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°，在冠状面针干保持 水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5~2.0cm即可进入静脉。;（三）股静脉 解剖 穿刺方法;股静脉为腘静脉向上的延续，由收肌腱裂孔处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟韧带中点稍内侧的后方，再向上即移行为髂外静脉。在腹股沟韧带下股神经居外、股动脉居中、股静脉居内。偶见变异是股静脉在股三角内位于股动脉的前方或外侧。 ;患者平卧，穿刺侧大腿外展、外旋，膝关节微曲，在腹股沟韧带中部下方2~3cm处，触摸股动脉博动，确定股动脉走行。方法是左手食、中、无名指并拢，成一直线，置于股动脉上方。以股动脉内侧0.5cm为穿刺点，右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°~45° ，方向与大腿纵轴一致，一般进针深度2~5cm。;三、中心静脉压监测;病理因素：CVP升高见于心力衰竭、房颤、输液过量、张力性气胸、慢性肺部疾患、心包填塞等。CVP降低的原因低血容量、周围血管扩张等。 神经体液因素：交感神经兴奋、儿茶酚胺、肾素和醛固酮分泌增加，使CVP升高。相反，某些扩血管物质使血管张力降低，引起CVP降低。;药物因素：快速输液、应用血管收缩药，CVP明显升高。用扩血管药物或心功能不全患者用强心药后，CVP下降。 其他因素：缺氧和肺血管收缩、气管插管、患者躁动、腹腔手术和压迫均使CVP升高。麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。;正常波形：3个正向波a、v、c和2个负向波x、y。右心房收缩压（a波）与舒张压（v波）几乎相同，常在3mmHg~4mmHg以内，正常右心房平均压为2mmHg~6mmHg。;a=心房收缩 c=三尖瓣关闭，向后凸出 v=心房充盈，心室收缩;异常波形： ①a波抬高和扩大：右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流、缩窄性心包炎、心包填塞、肺动脉高压及慢性左心衰，容量负荷过多。 ②v波抬高和扩大：三尖瓣返流。 ③a波、v波均抬高：心包填塞、限制性心包疾病、高血容量。 ④呼吸时CVP波形：自主呼吸吸气时，压力波幅降低，呼气增高；机械通气时随呼吸变化显著。;四、护理与拔管;五、并发症与防治;Swan-Ganz 导管又称漂浮导管，是由不透X线聚乙烯制成，主要应用于危重病人血流动力学监测，以判断心脏功能，外周血管舒缩状况、肺循环变化情况，为临床提供客观参数，对于危重病人救治具有重大实用价值。;肺动脉导管的发展;（一） 术前PAC 检查 （二） 围术期PAC 应用 1． PAC用于目标导向治疗（Goal-directed therapy） 2． PAC用于血流动力学监测 3．PAC在高危、重症手术病人麻醉中的应用 4．PAC 在ICU/CC