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道路自営工事承認申請書
平成 年 月 日
信濃町長 様
申請者 住所
氏 名 印
（法人にあっては名称及び代表者氏名）
道路法第24条の規定による道路自営工事の承認を受けたいので、下記のとおり申請します。
なお、完了後の道路施設は寄附します。
記
１．工事の場所 路線名 町道 線
信濃町大字 番地先
２．工事の目的及び必要性
３．工事または工作物の概要
４．工事の期間及び実施方法
許可日から 日以内
直営
請負（施行業者 ）
５．添付書類
(1)位置図（縮尺１/2500～1/50000）
(2)平面図、縦断図、横断図及び三斜丈量図(縮尺1/100～1/1000)
(3)構造図(縮尺1/10～1/100)
(4)公図(写し)
(5)設計書及び仕様書（小規模な工事は除く）
(6)写真
(7)その他必要な書類
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