课件：结肠癌指南内科.ppt

转移性疾病的治疗原则 可切除疾病的新辅助和辅助性治疗 术前化疗可能优势是：更早治疗微转移疾病、确定化疗反应。缺点是如果治疗中进展，则可能错过了手术机会。所以术前化疗病人需频繁评估，多学科专家之间及病人间要密切沟通，优化术前治疗策略，恰当时机手术介入。术前化疗其它风险为肝毒性，故新辅助化疗最好限制在 2-3 个月。 进展期或转移性疾病的化疗 治疗多发转移结直肠癌的药物既可联合应用也可单独应用，包括 5-FU/LV、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普和瑞格菲尼。治疗选择依据治疗目的、既往治疗类型和时间、治疗药物毒性。若病人体力状态等能耐受较强化疗，推荐如下五个方案之一：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV 或 FOLFOXIRI。 进展期或转移性疾病的化疗 （1）治疗顺序与时间 靶向治疗时代前，有研究显示不论是先给予强化疗还是先给予较弱化疗，临床结果没有太大差别。对于转移性疾病，上述方案均等，无优先推荐，对生物制剂的初始治疗也无优先推荐。 （2）不推荐采用的方案 IFL 方案因其毒性和降低有效性不推荐；CapeIRI 方案或 CapeIRI/ 贝伐单抗方案不推荐一线治疗转移性结直肠癌；不推荐联合应用生物学制剂，因其不改善结果却增加毒性。 进展期或转移性疾病的化疗 （3）卡培他滨的毒性 委员会指出：肌酐清除率下降的病人可以产生药物累 积，所以应进行剂量调整；手足综合征的发生率高于 5-FU/LV；北美病人出现副作用的机会可能更高，应密切监视，根据副作用调整剂量。近期有研究显示手足综合征与改善的 OS 相关。 进展期或转移性疾病的化疗 （4）伊立替康的毒性 主要包括早期和晚期腹泻、脱水和严重的中性粒细胞减少。伊立替康由一种称作 UGT1A1 的酶失活，该酶参与胆红素转化，缺乏时可导致间接胆红素升高。因此 UGT1A1 缺乏时或间接胆红素增高时使用伊立替康要谨慎。 进展期或转移性疾病的化疗 （5）5-FU/LV 或卡培他滨治疗 对不能耐受强化疗的病人，指南推荐采用 5-FU/LV 或卡培他滨治疗，加或不加贝伐单抗。如果此种强度较低的治疗不能改善病人的功能状态，则宜改为支持治疗；如状态改善则应选用如上推荐的较强治疗方案。 （6）FOLFOXIRI 这种强化疗只用于高度选择的、可能转化为可切除的病人。 （7）贝伐单抗 是人源化单克隆抗体，用于阻滞肿瘤血管生成。研究显示贝伐单抗一线治疗转移性结直肠癌获益，没有数据阐明是否贝伐单抗应用于可切除转移性疾病的围手术期治疗。委员会不推荐贝伐单抗用于切除术后 IV 期疾病的辅助性治疗，除非新辅助治疗时可见贝伐单抗治疗反应。 有试验显示腹腔去块手术增加胃肠道穿孔风险，而腹腔内未处理肿块则不增加穿孔风险。FDA 同意在贝伐单抗说明书上增加警告，即存在坏死性筋膜炎的风险，有时可致命，通常继发于伤口愈合并发症、胃肠道穿孔或贝伐单抗使用后瘘形成。 使用贝伐单抗可能会干扰伤口愈合。委员会推荐在择期手术和最后一次贝伐单抗治疗之间至少 6 周间隔。前临床研究显示停止抗 VEGF 治疗可能会加速复发、复发肿瘤更具侵袭性、增加死亡率，但近期研究结果显示没有反弹效应。 进展期或转移性疾病的化疗 （8）西妥昔单抗和帕尼单抗 二者都是单克隆抗体，作用于 EGFR 抑制其下游信号。治疗时可以有严重的输注反应包括过敏；还可产生皮肤毒性，皮肤毒性与治疗反应和生存相关；此外二者都可致静脉血栓以及其它严重副反应。 进展期或转移性疾病的化疗 （9）KRAS、NRAS、BRAF 委员会强烈推荐转移性结直肠癌病人应对原发或转移肿瘤检测 RAS、BRAF。推荐 RAS 检测并不意味着一线治疗中优先考虑某种方案。早期建立 RAS 状态对保证治疗连续性有益，如果存在突变则考虑其它治疗。抗 EGFR 制剂在 I、II、III 期病人中无作用，不推荐检测。 进展期或转移性疾病的化疗 （9）KRAS、NRAS、BRAF KRAS 突变是结直肠癌的早期事件，原发和转移灶中突变状态存在紧密的关联性。若只为了明确 RAS 状态，则不需要新活检的标本，除非原发或转移标本皆不存在。委员会推荐 KRAS、NRAS、BRAF 检测只应在 CLIA-88 授权实验室进行，无特别检测方法推荐。RAS 突变的病人不应接受含西妥昔单抗和帕尼单抗的治疗。 进展期或转移性疾病的化疗 （9）KRAS、NRAS、BRAF 委员会推荐诊断 IV 期疾病时要行 BRAF 检测。委员会认为尚无证据表明可以根据 BRAF 突变状态使用抗