病历书写常见错误剖析1课件整理.pptVIP

病历书写常见错误剖析徐水县妇幼保健院/第二人民医院医务科 田强;完整住院病历结构图;1;主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时触及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略) 入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？;2.有症状，部分主诉用病名;3.以次要症状为主诉;错误示例;错误示例;主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院......近周头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：颅咽管瘤术后。主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。;主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。 体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体们位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm...... 入院诊断：急性淋巴细胞