附表三公有废弃物掩埋场不得掩埋废弃物出场管制联单.DOC

附表三 公有廢棄物掩埋場不得掩埋廢棄物出場管制聯單 縣 掩埋場 日期： 年 月 日 (第 聯) 車牌號碼 駕駛人姓名 清運單位名稱 聯絡電話 ( ) 傳真電話 ( ) 清運時間 中華民國 　年 月 　　日 □上午/□下午 時 　分 聲明書 不得掩埋廢棄物 物 件 大 致 描 述 本人　　　　 身分證字號： 於 　 年　 　月　 　日　 　點　 分 駕駛車號　　載運表列之不得掩埋廢棄物離場。 茲願善盡保管之責，確實通知所屬單位暨主管，將載運離場之不得掩埋處理廢棄物，依相關法令妥善處理處置。 簽章 簽章 (或手印) 中 華 民 國　　　 年　 　 月 　　日 廢棄物名稱 或成份 體積 (m3) 重量(kg) 顏色 形狀 不得掩理處理廢棄物離場後，所交付合格之廢棄物處理場(廠)或處理機構 (環保局等其他會簽單位) 檢查人員 附註：1.不得掩埋廢棄物離場，須開立本管制聯單一式三聯。 2.本管制聯單第一聯由環保局收存續辦；第二聯由掩理場收存；第三聯由載運車輛司機攜回所屬清運單位。 3.不得掩理廢棄物離場後，清運單位須依相關法令規定，將廢棄物交付合法之廢棄物處理場(廠)或依「公民營廢棄物清除處理機構許可管理辦法」取得處理許可證之廢棄物處理機構，作妥善最終處理。由該處理場(廠)或處理機構於第三聯之「處理(置)後流向(最終處理(置)機構)」欄位內加蓋簽章。