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燃气经营许可申请书 申请人名称（公章） 填 写 须 知 一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。 二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。 三、项目填写不下时可加附页。 四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。 五、名称、地址一律使用全称。 六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。 七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。 申 请 人 基 本 情 况 申请人名称 或预核准名称 注册地址 设施所在地 法定代表人 或主要负责人 身份证号 联系人姓名 联系 电话 办公 手机 电子邮箱 传 真 工商注册号或预核准通知书编号 开户银行及帐号 工商注册期限 自 年 月 日至 年 月 日 建设工程质量监督备案号 备案日期 气源供应 单位名称 气源供应单位 工商执照号 气源供应单位 经营许可证号 经营场所信息 设施所在地 占地面积 （平方米） 土地取得 形式 □自有 □租用 租用期限: 年 月至 年 月 设施周边建（构）筑的 说明 附: 示意图或现场图片 主要燃气设施设备信息 序号 名 称 规 格 型 号 数 量 投运时间 检验检测时间 备 注 说明： 1.本表所称设施设备包括：液化石油