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由主管位填中大牙系所共同室操作平台使用由主管位填基本料名中文英文核准助位核定全程行期限自民年月日起至民年月日申位名院或中心申主持人姓名所系所研究人列出共同室者含共同研究人兼任研究助理研究生大部研究生等需附室安全生教育者才得申匙需求只提供研究助理研究生如有需求勾大部研究生出入至系登匙借用姓名所系所匙需求姓名所系所匙需求姓名所系所匙需求姓名所系所匙需求姓名所系所匙需求姓名所系所匙需求姓名所系所匙需求姓名所系所匙需求姓名所系所匙需求每人每次申以不超原每一得使用共同室半操作平台至多不得超操作平台附研究核
編號：（由主管單位填寫）中國醫藥大學牙醫學系所共同實驗室操作平台使用
編號：
（由主管單位填寫）
基本資料
計畫名稱
中文
英文
計畫核准編號
計畫補助單位
核定經費
NT＄
計畫全程 執行期限
自民國 年 月 日起至民國 年 月 日
申請單位名稱
(學院或中心)
申請主持人
姓名：
職稱：
所屬系所：
電話：
E-mail：
參與研究人員
請詳列會進出共同實驗室者，含共、協同研究人員、專兼任研究助理、研究生、大學部專題研究生等，需檢附實驗室安全衛生教育訓練證書者才得申請。(鑰匙需求只提供給研究助理、研究生，如有需求請勾選；大學部專題研究學生進出入請至系辦登記鑰匙借用。)
姓名：
職稱(學號)：
所屬系所：
電話：
E-mail：
鑰匙需求：□
姓名：
職稱(學號)：
所屬系所：
電話：
E-mail：
鑰匙需求：□
姓名：
職稱(學號)：
所屬系所：
電話：
E-mail：
鑰匙需求：□
姓名：
職稱(學號)：
所屬系所：
電話：
E-mail：
鑰匙需求：□
姓名：
職稱(學號)：
所屬系所：
電話：
E-mail：
鑰匙需求：□
姓名：
職稱(學號)：
所屬系所：
電話：
E-mail：
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姓名：
職稱(學號)：
所屬系所：
電話：
E-mail：
鑰匙需求：□
姓名：
職稱(學號)：
所屬系所：
電話：
E-mail：
鑰匙需求：□
姓名：
職稱(學號)：
所屬系所：
電話：
E-mail：
鑰匙需求：□
備註：
1.每人每次申請以不超過2個計畫為原則。
2.每一計畫得使用共同實驗室半個（0.5個）操作平台（Bench），至多不得超過2個操作平台。
3.請附『研究計畫核准清單』乙份。
4.申請共同實驗室使用平台以一年為限。
5.請按照以下流程會簽，最後送交牙醫學系。
本人因研究計畫所須，申請使用共同實驗室，並願意遵守牙醫學系共同實驗室使用及管理辦法。
申請人（簽章）： 日期：
實驗室負責人： 日期：
申請日期
民國 年 月 日
負責人收件日期
民國 年 月 日
審核結果（以下由主管單位填寫）
本申請書經_______ 年度_______ 次牙醫學系共同實驗室管理小組會議通過核定使用。
第一年
使用期限
自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止
第二年
使用期限
自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止
第三年
使用期限
自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止
備註
表LS001
(本申請計畫書各項目均須填寫，但篇幅長短及頁數可自行調整)
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