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PAGE PAGE 10 柳州市市长质量奖 申 报 表 企业名称（盖章） 所 属 行 业 填 表 日 期： 年 月 日 柳州市实施质量强市战略领导小组办公室 印制 填表说明 1、本表为柳州市市长质量奖（企业）申报表。企业申报市长质量奖，需报送本表二份，并附必要的证明材料复印件，内容包括申报材料及证明材料。 2、证明材料包括： （1）有效的质量管理体系、环境管理体系等管理体系认证复印件； （2）企业近3年来获得的市级（含市级）以上部门颁发的有关企业经营、质量管理、科技创新、中国名牌产品、自治区名牌产品、全国质量奖等方面的奖励证书复印件。 3、企业申报市长质量奖（企业）时应如实填写本表，并对表中内容的真实性、准确性负责。 4、补充材料及证明文件是指合法经营的证明材料，产品（工程、服务）质量、质量管理体系、环境管理体系、职业安全健康体系、用户满意度调查报告、质量管理先进企业等荣誉的证明，申报企业自认为还应提供的其他证实性材料。 5、柳州市实施质量强市战略领导小组办公室对企业申报的内容核实后，在相应栏目中签署初审意见并在本表加盖公章。 6、所附的复印件及附件要按序填写附件目录，复印件及附件材料用A4纸，与《申报表》装订在一起。 申报柳州市市长质量奖企业承诺书 我们在申报柳州市市长质量奖过程中做出以下承诺： 1、本企业自愿申报2012年柳州市市长质量奖。 2、保证如实填写申报材料，保证申报数据的真实。 3、自愿接受社会各界对企业申报数据的监督。 4、严格遵守《柳州市市长质量奖评定管理办法（修订稿）》中的有关规定，不参与其它违规评价活动。 5、恪守社会公德、职业道德，不采取请客送礼等不正当手段，干扰柳州市市长质量奖评价工作。 本企业对上述条款做出郑重承诺，并在申报柳州市市长质量奖过程中严格遵守。 企业名称（盖章）： 企业法人代表签字： 签署日期： 企业基本情况 企业名称 注册地、邮编 通讯地址、邮编 法人代表姓名 电话 企业成立日期 企业规模 组织机构代码 工商注册号 工商注册机构 所属行业 经济类型 职工总人数 质量管理人员人数 质量工程师人数 技术人员人数 主要产品/服务 上级公司 主管部门 申报工作联系部门、人员信息 部门 姓名 职务 电话 手机 传真 E-mail: 注：1、企业名称、注册地以工商注册登记为准； 2、行业划分依据《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）准确填报； 3、经济类型指国有、有限责任公司、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》； 4、企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小型企业划分办法（暂行）》及其说明。特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》； 5、质量工程师人数指有效注册期内的人数，提供注册证书。 申报条件信息 申报条件 是否符合 证实材料 合法经营三年以上 工商注册营业执照（已年审）； 组织机构代码证 独立法人 符合产业政策 适用时提供市级以上相关部门的证明 符合环保政策 适用时提供市级以上环保部门的环评报告批复 符合 质量 政策 3C 适用时，提供相关证书 行政许可 产品注册 特殊行业体系认证 质量体系认证与标准化生产（经营） 质量体系认证 质量体系认证证书 农业标准化 采用的农业标准目录（适用农业组织） 服务标准化 采用的服务标准目录（适用服务业组织） 产品/服务质量三年合格 产品须提供近三年市级以上法定机构出具的合格检验报告；服务须提供行业主管部门出具的合格证明 三年未亏损 年 提供近三年经过审计的财务报告、报表 年 年 三年连续安全生产 由柳州市实施质量强市战略领导小组办公室统一核查 三年未被行政查处 三年内无重大事故、投诉等 不良记录 是否获全国质量奖项 提供证书 是否获中国驰名商标、广西著名商标等称号 被认定时间 是否柳州以上高新产品 获证时间 获奖、认证、诚信情况 获 奖 情 况 获奖名称 获奖时间 颁奖部门 证实材料 提供相应的证书、证明或文件 认 证 情 况 认证名称 认证时间 认证机构 证实材料 提供相关的证书 诚 信 情 况 荣誉名称 获荣誉时间 颁发荣誉部门 证实材料 提供相关的证书、证明或文件 注：填报市级及以上有效期内的主要获奖等情况 主要产品/服务质量水平 产品/服务名称