严重感染抬菌治疗分案实例点评-2011年.pptVIP

严重感染抗菌治疗实例点评 华山医院 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施 卫生部已做的具体细致的工作 2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训 出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法（试行）》等相关文件 卫生部办公厅发布[2008]48, [2009] 38号文件，进一加强抗菌药物临床应用的管理.2010年推行处方点评.2011年开展“抗菌药物应用专项治理行动” 严重感染治疗成败的关键 ①明确致病原使抗菌治疗具针对性。对危重感染、耐药菌感染、免疫缺陷者感染者获得抢救时机 ②尽量选择最佳用药方案:即选用抗菌作用弦大的药物;选用在惑染部位浓度高的品种;保证用药方案稳当落实从正确掌握药物剂量、给药途径、次数、疗程及恰当的联合用药 ③充分顾及患者自身因素,如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷、外科因素等 实例点评 1 孕妇24岁，因停经9周，自行打胎后恶露不尽伴畏寒发热1周收入病房。患者未婚,有男友及性生活。停经5 、6周时出现明显恶心呕吐等反应,在医院查尿，称妊娠试验阳性。后设法买西药打胎不成,2周前在地摊上买中草药塞药,数天后自阴道落出“胎块”,但一周来恶露淋漓不尽,量不见减少,色暗红,有时呈鱼肠样,味臭。伴下腹隐痛与发热。曾在某诊所测体温37.9℃,时有畏寒,服抗菌药(不详)热不退反见明显。门诊检查:体温38.7 ℃，BP122/68mmHg 。痛苦面容。巩膜、皮肤无黄染。心律齐,无杂音。 肺(-) 。肝、脾均未见异常。腹稍隆，宫底未及,中下腹压痛,无反跳痛。产科检查：外阴已婚式，少量暗红血水经宫颈口溢出,恶臭,子宫稍大,压痛明显。诊断“不完全流产、宫腔感染”收入病房 治疗经过 收入病房后，患者恶露见逐日增多，并带暗红色血块和坏死组织。体温波动在38.5-39.0℃之间。先后投用头孢唑啉、庆大霉素、环丙沙星静滴，症状并未缓解且进一步加重，恶露仍夹坏死组织，伴恶臭。1周后体温增至39℃以上，伴畏寒和下腹疼痛。数天后腹痛加重，以脐下为主，伴明显压痛与反跳痛。血常规：白细胞增至20×109/L，中性90%。急行剖腹探查，腹腔内吸出数百毫升恶臭脓液。子宫及附件、部分小肠色暗，表面见大量糜烂组织及脓液，组织松碎。吸去脓液，切除子宫及附件，大量温盐水冲洗腹腔、盆腔，上下各放置烟卷引流，缝合关腹。术后投用三代头孢、阿米卡星和甲硝唑，但体温仍不见下降,尿量见减少。血化验见血肌酐增高、总胆红素增高,且以游离胆红素增高为主。恶露与腹腔脓液送细菌培养(-) 。急请感染科会诊 治疗原则 破坏厌氧环境 针对性给药 对症、支持 肝素、抗毒素 原发病处理 生殖道正常菌群 需氧菌 厌氧菌 溶血性链球菌 消化链球菌 肠球菌属 消化球菌 葡萄球菌属 大肠杆菌等革兰阴性菌 类杆菌属 厌氧菌混合感染 脓液特臭 组织坏死明显、缺血 大量溶血 产气荚膜杆菌 宫腔分泌物、伤口、组织 感染正规投用针对需 盆腔x检杂有气体、臭 氧菌药物疗效差 脓毒血症、多次分泌物或 败血性盆腔栓塞性静脉炎 血培养（–），涂片（+） 常见产科感染 类型 细菌 抗菌药 感染性流产 混合感染 青、氨苄青或哌拉西林 产气荚膜杆菌 +氨基糖苷类或氯等 （塞药后） 产褥感染 混合感染 青+庆大或氯、克林， （会阴、产 甲硝唑+庆大 道感染，急 头霉素 性子宫内膜 氧头孢烯类 炎，子宫周 碳青霉烯类 围炎，盆腔 ?-内酰胺酶抑制剂复合制剂 腹膜炎，败 血症等） 实例点评 2